החזר טיפול רפואי פרטי מקופת חולים מאוחדת

האם זכאים התובעים לקבל מהנתבעת החזר כספי בגין טיפולים רפואיים בחו"ל, בנסיבות בהן מרבית הטיפולים מומנו בפועל באמצעות חברת ביטוח אמריקאית ? שאלה זו עומדת במרכז הדיון בהליך זה. עיקר העובדות הצריכות לעניין הן כדלקמן: התובעים הם הוריו של אילן דיאמנט ז"ל אשר היה חבר בקופת חולים מאוחדת והלך לעולמו בחודש פברואר 2014 לאחר היתמודדות עם מחלה קשה.

טענות התובעים לטענת התובעים, עוד בשנת 2007 מנהל סניף רמות של הנתבעת מר אשר יונגרייז יצר כלפיהם מצג לפיו הקופה לא תממן את ההתייעצויות / הטיפולים בחו"ל, וזאת במקום להפנות את התובעים לועדת חו"ל, על מנת שתידון בבקשתם לממן היתייעצות רפואית בחו"ל. לטענתם, לנוכח המצג שיצר כלפיהם נציג הקופה, הם נאלצו לממן ביטוח רפואי פרטי יקר ואף נאלצו למכור דירה שהייתה בבעלותם, על מנת לממן רכישה של פוליסת ביטוח שעלותה 2000$ בחודש, על מנת שחברת הביטוח האמריקאית תממן את עלות הטיפולים שידרשו.

...

ממכלול הראיות שבפני, כפי שפורטו לעיל ובשים לב לשיהוי הכבד שבו הועלו, אין בידי לקבוע כי התובעים נאלצו לרכוש פוליסת ביטוח של הפגמים בהתנהלותו של מר יונגרייז ואינני סבורה כי הוכח שהתנהלותו של מר יונגרייז היתה נגועה בחוסר תום לב ובחוסר הגינות.

אבהיר, כי מקובלת עלי טענת הקופה לפיה ככל שהתובעים ביקשו להשיג על החלטת ועדת חו"ל שלא לאשר את הטיפולים בבלגיה (כמו גם טיפולים והוצאות אחרות אשר לא מומנו על ידי חברת הביטוח) היה עליהם לפנות לוועדת הערר, ומשלא עשו כן די בכך כדי לדחות את התביעה על הסף.

לנוכח האמור לעיל, אני מורה כי טענות התובעים לעניין טיפולים רפואיים והוצאות רפואיות ונלוות אשר לא מומנו על ידי חברת הביטוח יובאו לדיון בפני ועדת הערר לפי תקנות חו"ל. על המבקשים להגיש את טענותיהם לוועדת ערר בתוך 60 יום.

עוד נקבע כי שירותי הבריאות הקבועים בסל הם בבחינת "ריצפה" שבחובה, וקופות החולים רשאיות  להציע לעמיתיהן "תוספת" שירותים ותרופות (דב"ע 7-4/97  קופת חולים כללית - לילי כרמל, [פורסם בנבו] פד"ע לג 415; ע"ע 1091/00 אלעד שטרית - קופת חולים מאוחדת, [פורסם בנבו] פד"ע לה 5).

מכאן עולה כי החוק אינו מאפשר החזר עבור רכישת טפול באופן פרטי אשר כלול בסל הבריאות.

...

מן הכלל אל הפרט נקדים ונבהיר כי לאחר בחינת מכלול טענות הצדדים ומסמכי התיק באנו לכלל מסקנה כי דין התביעה להידחות, ונפרט.

משעה שטענה זו לא הופרכה התוצאה היא כי הפסקת שיווק התרופה לא היה תלוי בנתבעת לפיכך, אין כל מקום לחייבה בטיפול הפרטי אותו בצעה התובעת על דעת עצמה.

סוף דבר לאור כל האמור לעיל, דין התביעה להידחות.

בית הדין הארצי לעבודה ע"ע 31642-10-18 ניתן ביום 11 פברואר 2020 .1 עיזבון המנוח אילן דיאמנט ז"ל .2 חזי דיאמנט .3 שרלי דיאמנט המערערים קופת חולים מאוחדת מדינת ישראל – משרד הבריאות המשיבה מגישת עמדה בהליך לפני: השופטת לאה גליקסמן , השופטת סיגל דוידוב–מוטולה, השופטת חני אופק גנדלר נציגת ציבור (עובדים) גב' רחל בנזימן, נציג ציבור (מעסיקים) מר מרדכי כהן ב"כ המערערים - עו"ד יאיר חיים סקלסקי, עו"ד אילנה בר אל ב"כ המשיבה - עו"ד פז מוזר פסק דין

אולם, בחירת מטופל בשירות רפואי מיטבי העולה על הסטאנדרט בישראל ומימונו באמצעות רכישת פוליסת ביטוח פרטית אין בה ללמד על "פגם" ואין בה כדי ללמד כי החסכון של הקופה במימון טפול בנסיבות בהן אותו טפול ניתן במסגרת פרטית הוא בבחינת "התעשרות שלא במשפט". עוד קבע בית הדין האיזורי כי יסוד חיסרון הכיס למזכה לא היתקיים, שכן "במועד בו בוצע הניתוח, היה אילן [המנוח – ח.א.ג.] מבוטח בפוליסת ביטוח רפואי שמומנה באופן מלא על ידי אגודת 'רופא חולים'" (סעיף 49, הדגשה במקור), כך שהמערערים לא שילמו מכיסם לא את הוצאות הניתוח, ולא את הוצאות הביטוח.

ברוח האמור נקבע בע"ע (ארצי) 59378-01-18‏ קופת חולים לאומית - רגינה קוטובסקי‏ (7.4.19) ביחס לשירות רפואי הניתן בארץ, כי למבוטחת שם לא קמה הזכות מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי לקבל החזר תשלום בגין טפול רפואי שניתן לבתה בבית חולים שניידר.

...

אולם, אנו סבורים כי הנדון אינו דומה לראיה בהיבט העובדתי, שכן בענין ישר נאמר בפסק הדין כי "המשיבים הודיעו... כי הם אמורים להחזיר את הכספים לחברת הביטוח הפרטית שלהם על מנת שזו תחזיר את היקף הפוליסה הביטוחית לאותו מצב בו היו עומדים אלמלא היו נאלצים לשלם את עלות הטיפול מהפוליסה הפרטית". במקרה דנן לא מתקיימת נסיבה עובדתית זו, העשויה להשפיע על דרך יישום עקרון השיפוי בנסיבות הענין.

לענין הטענה ביחס לשב"ן הרי שלא מצאנו להידרש לה. בית הדין האזורי לא מצא להידרש לה משלא עמדה עד שלב הסיכומים בחזית הטענות בהליך בפניו, ולכך נוסיף כי ממילא על המערערים למצות את ההליכים בנוגע לטענה זו, ורק לאחר מכן לפנות בבקשה להשיג על החלטה שניתנה מכוח רובד ביטוחי.

סוף דבר- מכל האמור, דין הערעור להידחות, ובנסיבות הענין המיוחדות לא מצאנו מקום לעשות צו להוצאות.

בית משפט השלום בחיפה ת"א 44004-12-11 ש' נ' קופת חולים מאוחדת חיפה ואח' תיק חצוני: בפני כב' השופט יואב פרידמן התובעת הנתבעות/מודיעות לצדדי ג' 1. קופת חולים מאוחדת חיפה 2. מנורה חברה לביטוח בע"מ צדדי ג' 1. עריית חיפה 2. אקורד מ. את פ. בע"מ (מודיעה לצד ד') צד ד' ג'זאל חלבי בע"מ פסק דין

הריצוף במשטח החזית של הקופה הינו אחיד, ויוצר אשליה של אחידות גבהים (כפי שאכן אמור להיות) עם קו המדרכה הנושק לו. מקובל עלי אף קו טעונו של ב"כ התובעת כי כאשר בוחנים יסוד ההתרשלות שבעוולת הרשלנות (הנמדד כידוע במבחן הצפיות הטכנית והנורמטיבית), יש להביא בחשבון גם אופי המקום – סניף של קופת חולים שידוע מראש כי חלק מן המגיעים אליו הינם אנשים לא צעירים או כאלה שיציבתם או בריאותם אינה תקינה, ויש להקפיד איפוא במיוחד על סילוק מכשולים.

הוצאות רפואיות ונסיעות עבר התובעת טוענת להחזר טיפולים אלטרנאטיביים, וביקורים אצל רופאים פרטיים (במצטבר לפי קבלות כימעט 7500 ₪).

...

מכאן יש לנכות אשם תורם 15% כך שסה"כ נותר 132124 ש"ח. סוף דבר: אני דוחה הודעת צד ג' ששלחו הנתבעות לעירית חיפה ומחייב אותן לשאת בהוצאות העיריה בהודעה בסך כולל של 7000 ₪.

אני מקבל התביעה העיקרית כנגד הנתבעות – קופ"ח מאוחדת ומבטחתה בביטוח אחריות - ומחייב אותן לשלם לתובעת ביחד ולחוד את הסכומים הבאים במצטבר: (1) סכום הנזק לאחר אשם תורם בסך 132124 ₪.

אני מקבל בחלקה הודעת הצד השלישי ששלחה הנתבעות כנגד חברת אקורד ומחייב האחרונה לשפות את הנתבעות (הקופה ומבטחתה) במחצית הסכום שנפסק במצטבר בסע' 28(ג) , ובמחצית אגרת ההודעה לצדדי ג' בה נשאו הנתבעות.

קופת חולים מאוחדת תמכה ברפורמה, מתוך ראיה כוללת של חזוק הרפואה הציבורית והקטנת ההוצאה הפרטית לבריאות.

יחד עם זאת, הובהר כי לפני הרפורמה מטופל יכול היה לבחור "בכל הרופאים המנתחים הפועלים במדינה", ולכן מספר הרופאים במסלול ההסדר לאחר הרפורמה "יהיה נמוך מהמספר האמור". עוד נטען כי אמנם נכון לסוף שנת 2017 חלה ירידה במספר המנתחים במרבית קופות החולים, אך הירידה נובעת, בין היתר, מכניסתן לתוקף של תקנות הצינון, שבמסגרתן נאסר על רופאים לטפל במטופלים במערכת הפרטית חצי שנה לאחר שהתקיים מפגש במערכת הציבורית, וכן מהסטת הפעילות הניתוחית במימון פרטי לפעילות במימון צבורי.

כך למשל, סעיף 17 מאפשר לקופות החולים להגיש לאישורו של שר הבריאות "רשימה של עד 50 רופאים מומחים בתחומים ייחודיים או באזורים גיאוגרפיים, שבהם קיים מספר מצומצם של רופאים מומחים, ולגביהם תהיה קופת החולים רשאית להציע החזר כספי אם אין לקופת החולים הסדר ניתוח עימם". לא נעלם מעיניי שהמדינה טענה בהודעותיה כי טרם נעשה שימוש בסעיף זה, וכי נכון לעת הזו לא היה בכך כל צורך.

...

קיצורו של דבר, שלא שוכנענו כי קמה עילה להתערבותנו, בהיבט החוקתי.

סיכום וסוף דבר לסופו של יום, עניין לנו בסוגיה מקצועית המערבת שיקולים כלכליים וחברתיים מורכבים (השוו בג"ץ 4406/16 איגוד הבנקים בישראל (ע"ר) נ' כנסת ישראל בפסקה 40 (29.9.2016)) ואשר מצויה לפתחם של הגורמים המקצועיים.

סוף דבר: העתירות נדחות בזה.