החזר הוצאות רופא פרטי מביטוח לאומי

מנגד טוענות הנתבעות, כי לפי החוק התובע זכאי לפנות אל קופת החולים בה הוא חבר לצורך קלבת הטיפול הרפואי, ככל שיזקק לו. הנתבעות מכחישות את הקשר הסיבתי בין טפולי השיניים לתאונה, טוענות כי התובע עבר טפולי שיניים מקיפים שלא קשורים בתאונה ומפנות לכך שהקבלות שצורפו מעידות על תשלום עבור טפולי שיניים לרופא פרטי ממשפחתו של התובע.

הצורך בטיפולים שעבר התובע, אושר על ידי המוסד לביטוח לאומי, והתובע היה זכאי לבצעם אצל רופא שיניים שלא דרך קופת החולים.

ברור כי אם התובע זכאי להחזר הוצאות נוסף מהמל"ל או מקופת החולים, יש לנכות מהפצוי שייפסק את סכום ההחזר, אך הנטל להוכיח נכויים מוטל על הנתבעים, ואלה לא הוכיחו כי היתקבל תשלום נוסף בגין טפולי השיניים מקופת החולים או מהמוסד לביטוח לאומי.

...

סיכום אני מקבלת את התביעה נגד הנתבעים 2 ו- 3 ומחייבת אותם, ביחד ולחוד, לשלם לתובע 1 סך של 101,310 ₪ בצירוף שכר טרחת עו"ד בסך 15,410 ₪ ומחצית האגרה ששולמה עם הגשת התביעה.

לתובע 2 ישלמו הנתבעים 2 ו- 3, ביחד ולחוד, סך של 20,525 ₪ בצירוף שכר טרחת עו"ד בסך 3,122 ₪ ומחצית האגרה.

התביעה נגד הנתבעים 1 ו- 4 נדחית.

המערערת מפנה גם למכתב שקבלה מהמוסד לביטוח לאומי במענה לפנייתה אליו צורפה אגרת הסבר לנפגע באשר לזכויותיו לקבלת החזר הוצאות רפואיות מהמוסד, התומך, לגישתה, בטענותיה.

המשיבה טוענת כי טפולי שיניים על ידי רופא פרטי אינם מכוסים על ידי המוסד לביטוח לאומי וכי היא תטען כי היא זכאית לפנות לרפואה הפרטית בנסיבות המקרה, ועל כן אין לערוך ניכוי רעיוני של התשלומים שניתן היה לקבל מהמוסד לביטוח לאומי בגין טפולי השיניים.

יתכן שטענת המערערת, לפיה יכולה המשיבה לקבל מימון למלוא הטיפולים הרפואיים הנדרשים מהמוסד לביטוח לאומי, תיתקבל, אך לא ניתן לקבוע זאת כקביעת סף לאור המחלוקות שבין הצדדים בעיניין זה, ובהיתחשב גם בטענת המשיבה כי היתה הצדקה לפנייתה לקבלת טפול במסגרת פרטית, וכי הסיכוי שהוצאותיה אלה יוחזרו על ידי המוסד לביטוח לאומי, אינו גבוה.

...

אשר על כן, אני דוחה את הערעור.

המערערת תשלם למשיבה את הוצאות הערעור בסכום כולל של 2,000 ₪.

התובע 2, המוסד לביטול לאומי הצטרף להליך על פי החלטת בית המשפט ביום 20.04.2018 והגיש כתב תביעה מתוקן שבמסגרתו טען כי הוא זכאי לשיבוב מכוח סעיף 328 לחוק הביטוח לאומי התשנ''ה – 1995 (להלן: ''המוסד לביטוח לאומי'' או "המל"ל").

הוצאות לעבר ולעתיד: התובע טען כי בגין התאונה נגרמו ויגרמו לתובע הוצאות רבות, ובכלל זה תשלום לרופאים פרטיים הישתתפות בטיפולי פיזיותראפיה, טיפולים בחדרי כושר רכישת משככי כאבים ותרופות שונות על פי מרשמי הרופאים ( התובע הפנה לעדותו בעמ' 16 שורות 30 – 35 לפרוטוקול).

הנתבעת טענה כי התאונה הנדונה הוכרה ע''י המל''ל כ''תאונת עבודה'', ומשכך כל הוצאותיו הרפואיות של התובע, ככל שהיו, לרבות הוצאות בגין נסיעות לטיפולים רפואיים, מכוסות ע''י המל''ל, עפ''י תקנות הביטוח הלאומי (מתן טפול רפואי לנפגעי עבודה), התשכ''ח – 1968.

כן תישא הנתבעת בהחזר האגרה ששולמה על ידי התובע 1 והוצאות שכר טירחת המומחים מטעם התובע 1 (חוות דעת רפואית וחוות דעת בעיניין בטיחות) והחלק ששילם עבור שכר טירחת המומחה מטעם בית המשפט (בכפוף להצגת אישור תשלום כדין).

...

לאור האמור, דרישת התובע לפיצוי בגין הפסדי פנסיה – נדחית.

לאחר שבחנתי את טענות הצדדים ומכלול המסמכים אשר הוגשו לעיוני, ומשלא הוכח כי התובע נדרש ו/או יידרש להוצאות חריגות בגין מצבו הרפואי בעתיד, אני פוסקת בגין מרכיב זה פיצוי של סך של 5,000 ₪.

סוף דבר: לסיכום - נזקי התובע הם כדלקמן: הפסד שכר בעבר 85,000 ₪ אובדן כושר ההשתכרות לעתיד 115,000 ₪ הפסד פנסיה 0 ₪ עזרה צד ג' (עבר ועתיד) 25,000 ₪ הוצאות רפואיות ונסיעה (עבר ועתיד) 5,000 ₪ כאב וסבל 60,000 ₪ סה"כ 290,000 ₪ לאחר הניכוי בגין האשם התורם הפיצוי יועמד על סך 232,000 ₪.

בפסק דין בהיר ומנומק היטב, קיבל בית-הדין האיזורי את חלקה הארי של התביעה וחייב את המוסד לביטוח לאומי לשלם לנפגע החזר הוצאות נסיעה - עבור נסיעותיו מבית חולים לוינשטיין לביתו וחזרה, חלקן באמבולנס וחלקן במונית; וכן עלות הוצאות הריפוי - בגין טפול רפואי שקבל ובגין אשפוז בבית חולים אלישע.

הנפגע הגיש לבית-הדין האיזורי תביעה נגד המוסד לביטוח לאומי להשבת הוצאותיו הרפואיות בשלושה ראשים אלה: עלות הנסיעות באמבולנס מבית לווינשטיין לביתו וחזרה; עלות הטיפול הרפואי אותו קיבל מד"ר קאופמן; והוצאות האשפוז בבית החולים "אלישע". הוצאות הנסיעה באמבולנס: את תביעתו מהמוסד להחזרת הוצאות הנסיעה השתית הנפגע על תקנה 7 לתקנות הביטוח הלאומי (מתן טפול רפואי לנפגעי עבודה) אשר זו לשונה: "7. נפגע הצריך להשתמש באמצעי-תחבורה, לשם קבלת טפול רפואי, יהיה זכאי לקבל מהמוסד, באמצעות השירות הרפואי שבטיפולו הוא נמצא, תשלום לכסוי הוצאות אלה לפי התעריף המקובל לגבי אמצעי-התחבורה הציבוריים הזולים ביותר המתאימים למצב-בריאותו; לא יכול היה הנפגע, בשים לב למצב-בריאות ומקום-מגוריו, להיזדקק לאמצעי-תחבורה צבוריים והרופא המטפל אישר זאת, ישלם לו המוסד, באמצעות השירות הרפואי, סכום השווה להוצאות-הנסיעה באמצעי -תחבורה אחרים לפי התעריף המקובל לגבי אמצעי-התחבורה הזול והמתאים ביותר בנסיבות המקרה." מתוך שנתן דעתו לעדותו של ד"ר הלר, מומחה לשקום ואחד מהרופאים במחלקה בה היה הנפגע מאושפז במהלך שהותו בבית לוינשטיין, קבע בית-הדין האיזורי, בין היתר, כך: "יציאותיו של התובע מבית החולים ושהייתו במשך מספר ימים בביתו, בכל סוף שבוע, לא היו בבחינת 'חופשות' אלא חלק מתהליך ההחלמה והשיקום הרפואי, שהוא כפי שהעיד ד"ר הלר וכפי שהוגדר גם בחוק ובתקנות הנ"ל , בגדר 'טפול רפואי'.....

ד"ר קאופמן העיד כלשון פסק הדין: "כרופא העובד בבית חולים רמב"ם ומכיר היטב את מצב בבתי החולים האחרים בחיפה והסביבה.... הדברים ידועים לו מידיעה אישית, בנושא שהוא תחום מקצועו ועסוקו היומיומי." תביעתו של הנפגע להחזר דמי האשפוז התקבלה אף היא, וביתהדין קבע כי אשפוזו בבית חולים פרטי עונה אף הוא על דרישות חוק והתקנות.

...

שתי התביעות הללו נשמעו בכפיפה אחת בבית-הדין קמא, לפי שנקבע בהחלטתו בעת התרת משלוח ההודעה לצד-שלישי: "בהתחשב בכך שלפי חוק הביטוח הלאומי, המוסד הוא החייב במתן טיפול רפואי לנפגע בעבודה, והשרות שניתן ע"י קופת-חולים, בין עם (כך במקור - נ'א') ובין בהשתתפות בהוצאות, ניתן על פי הסכם בין המוסד לבין קופת-חולים, ובהתחשב בכך שלטענת ב"כ התובע אין לו תביעה נגד קופת-חולים, נראה לי כי מן הראוי לאפשר לנתבע לשלוח הודעת צד ג' לקופת-חולים ולהעלות בהודעה זו את הטענות כנגד קופת-חולים". בהתאם אף הוטלה על קופת-החולים חובת השיפוי כלפי המוסד, בתום ההליך בבית -הדין האזורי.

אשר על כן, אין מנוס מדחיית הערעור.

סוף דבר: 47.

א. לאור האמור לעיל, הערעור נדחה.

בפני בית הדין תביעת התובע את נתבעת 1 המוסד לביטוח לאומי (להלן: "ביטוח לאומי") ואת הנתבעת 2 קופת חולים מאוחדת (להלן: "הקופה") להחזר הוצאות שהוציא בגין טיפולים, תרופות וייעוץ רפואי.

האם על הקופה חובה לממן לתובע טיפולים אצל רופאים פרטיים על פי ההסכם בינה לבין ביטוח לאומי.

...

אין בידינו לקבל את טענת התובע לפיה על הקופה לפצותו באופן כולל בגין כל ביקוריו הרפואיים אצל רופאי הקופה.

סוף דבר 8.

דין התביעה כנגד קופת חולים מאוחדת – להדחות.

דין התביעה כנגד המוסד לביטוח לאומי להידחות משלא קמה כל עילה נגדו.