הוראות הממונה על ביטוח סיעודי והסכמת כללית והראל

הנתבעים מכחישים את זכאות התובעים לסעדים שנתבעו בכתב התביעה, וטוענים כי הגם שתוצאת ההחלטה יוצרת הבחנה בין סוגי הביטוח המוצעים לעובדים ולגמלאים לפי גיל העובד או הגימלאי, אין מדובר בהפליה אסורה מחמת גיל, אלא בהחלטה המבוססת על שונות רלוואנטית, והכל בשים לב למערכת מורכבת של מיגבלות ואילוצים בה פעלו הנתבעים בעת קבלת ההחלטה, אשר נבעה מאלה: ראשית, מכך שעל פי חוקת העבודה לעובדי בנק ישראל, לחבילת הטבות הביטוח שהבנק מסבסד זכאים עובדים וגמלאים כאחד; שנית, מכך שהתקציב להישתתפות של הבנק בסבסוד ביטוחים לעובדיו ולגמלאיו הנו קבוע ומוגבל על פי סעיף 29 לחוק יסודות התקציב, התש"ה-1985; שלישית, מכך שבשנת 2011 ניתנה הנחיה של הממונה על שוק ההון, הביטוח והחסכון במשרד האוצר (להלן: "הממונה") האוסרת (כפוף להוראות מעבר) רכישת פוליסות חדשות לביטוח סיעודי קבוצתי שלא במסגרת קופות החולים, באופן שממועד ההנחיה ואילך הותרה רכישה של פוליסות פרטיות בלבד לביטוח סיעודי, אשר עלותן יקרה משמעותית מעלות הביטוחים הקבוצתיים והיא נקבעת בזיקה לגיל המבוטח בעת כניסתו לביטוח, כך שככל שהגיל עולה, הפרמיה יקרה יותר.

התובעים טוענים כי הנתבעים הפרו את סעיף 3.1 להסכם 2008 שבו נקבע כי "כל ההסכמים, ההסדרים, הנוהגים והנהלים שנחתמו, שהוסכמו שנקבעו או הונהגו בבנק ימשיכו לחול על עובדים קיימים אלא אם תוקנו או בוטלו או שונו במפורש בהוראה מהוראות הסכם זה". מאחר שעובדי וגימלאי בנק ישראל היו זכאים לביטוח סיעודי ללא כל הבחנה המבוססת על גיל במועד חתימת הסכם 2008, הרי שהחלטת וועדת הביטוחים שאומצה על ידי הבנק והועד הארצי מהוה הפרה של סעיף 3.1 להסכם 2008.

העניין שנידון בבג"צ ניב הנו במהותו, הפלייה מחמת מין ולא מחמת גיל, למרות שגם באותו עניין, ההפליה מחמת מין באה לידי ביטוי בגיל שעד אליו היו נשים וגברים זכאים להטבות הפרישה מרצון על פי התכנית של קופת חולים כללית.

...

לא מצאנו ממש בטענת התובעים על סמך תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח בריאות קבוצתי), התשס"ט-2009.

בהתאם לכלל האמור לעיל, החלטנו לדחות את התביעות.

סוף דבר התביעות נדחות.

בהסכמת מעסיקה, בימים בהם עבדה משמרות כפולות נהגה לצאת מעבודתה בצהרי היום ל- 3 שעות הפסקה, כדי לבקר ולסייע לבתה, הגב' ענת רובינזון.

בהתאם להוראת סעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי, תאונת עבודה היא תאונה שאירעה לעובד תוך כדי ועקב עבודתו אצל מעבידו, וכלשון הסעיף: "בחוק זה, במבוטח -

עם זאת, מעיון בחומר הראיות עולה, כי התובעת דיווחה לנתבע, ולממונה עליה, כי התאונה התרחשה בשעה 14:30 .

ראו להלן: "...כאמור באותו יום הייתי אמורה להחליף אחה"צ את האחות לריסה חסון, עבדתי עד השעה 13:00 בערך ואז יצאתי להפסקה של 3 שעות, בד"כ באופן קבוע בהפסקות שלי כבר 15 שנים מאז שבעלי נפטר אני בזמן ההפסקה הולכת לבקר ולנוח אצל הילדים שלי שגרים ברמת עמידר ברחוב בן אליעזר 19 הבת ענת רובינזון, והבן גר ברחוב עולי הגרדום רמת עמידר, שני הילדים שלי הם רווקים שניהם חולי נפש מוכרים ע"י ביטוח לאומי ומקבלים קצבת נכות כללית 100% נכות, מאחר והם גרים לבד אני קבוע הולכת לבקר אצלם בדירה כל פעם אצל משהוא אחר מבניהם שם אני מסדרת עושה להם קניות וכד', זה חלק קבוע שאני עושה בהפסקות שלי...." (נ/4, עמוד 1 שורה 18- עמוד 2 שורה 26).

. 4) ארעה למבוטח שהוא עובד, בהפסקה שנקבעה על דעת המעביד ושאינה עולה על שלוש שעות, במקום שבו המבוטח או העובדים במקום עבודתו סועדים, והתאונה ארעה בקשר לעבודה או עקב סכוני המקום או תוך כדי סעדו באותו מקום ועקב כך או תוך כדי נסיעתו או הליכתו למקום כאמור מהעבודה או בחזרה ממנו לעבודה ועקב נסיעתו או הליכתו זו."

...

כבר בשלב זה יאמר כי דין הטענה להידחות משלא הוכח, כאמור, כי התובעת הייתה בדרכה אל העבודה.

אני מקבלת תוספת פיצול, בין 13:00 ל-16:00.

כך, נפסק בעניין נילי ברזילי, והדברים יפים גם לענייננו: "נציין תחילה כי צדק בית-הדין האזורי בקביעותיו לגבי סעיף 80(4) לחוק הביטוח הלאומי, כמצוטט בפיסקה 5 לעיל. אף אנו בדעה כי סעיף זה מתייחס להפסקה בתוך תחומו של יום העבודה, ולא למסגרת של יום עבודה מפוצל, דוגמת יום עבודתה של המערערת". סיכומו של דבר, משלא הוכח כי האירוע התרחש כאשר התובעת הייתה בדרכה לעבודה ונבע מסיכוני הדרך, ולאור הסתירות בגרסת התובעת, נדחית התביעה.

כלומר, מי שעונה להגדרת "בעל צורך סיעודי", זכאי לסכום כספי חודשי בהתאם למספר החודשים שנקבעו בפוליסה (אורי פנסירר, הוראות הממונה על הביטוח במשרד האוצר בנושא הביטוח הסיעודי הקבוצתי, הכנסת - מרכז המחקר והמידע, 2012, להלן - פנסירר).

מהמקובץ עולה, שאין מקום להחיל את סעיף 42(ב) לחוק חוזה הביטוח על ביטוח סיעודי ובהעדר דיון בסוגית דרישת ההסכמה הפוזיטיבית בביטוח קבוצתי בפסקי הדין של בית המשפט העליון הנזכרים לעיל, אין להקיש מהם לענייננו.

ככל שמדובר במצב סיעודי הנמשך לאורך כל תקופת הביטוח חייבת המשיבה לפעול לפי דיני השיערוך הכלליים ולשלם את ערכם הריאלי של תגמולי הביטוח ואם ולא עשתה כן, אף להוסיף תשלומי ריבית.

...

טענה זו נדחית ולו מהטעם, שעד כה נראה שהמבקשת ובאי כוחה ניהלו את ההליך בצורה הולמת.

סוף דבר מהטעמים האמורים עד כאן בקשת האישור מתקבלת, וזאת בהתאם למפורט להלן: עילות התביעה בגינן מאושרת הגשת תובענה ייצוגית: הפרת חובה חקוקה לפי סעיף 63 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] בשל אי קיום הוראות סעיף 28(א) לחוק חוזה הביטוח, והוראת סעיף 55 לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), תשמ"א – 1981; הטעיה לפי דיני החוזים; קיומו של תנאי מקפח בחוזה אחיד.

טענת המשיבה לעניין ההתיישנות, נדחית.

הבקשה לאישור תובענה כייצוגית המבקשת, גב' רבקה ביטון, ילידת 1944, רכשה לראשונה בשנת 2008 פוליסת ביטוח תאונות אישיות מהמשיבה, הראל חברה לביטוח בע"מ (להלן: המבקשת, ו-הראל, בהתאמה); הפוליסה שנרכשה זיכתה את המבקשת בכיסוי בטוחי על סך 50,000 ש"ח במקרה של מוות בתאונה או נכות מתאונה, וכן בכיסויים נוספים למקרים של שברים וכוויות, מצב סיעודי עקב תאונה וימי אישפוז.

שיחה נוספת היתקיימה ביום 29.4.2015, ובה הוצע למבקשת להרחיב את הכסוי הבטוחי בעלות של 104 ש"ח בחודש, תוך שנאמר לה כי "זה משהו שאנחנו יוצרים לגביו קשר עם כלל המבוטחים". בהמשך, ביום 8.10.2015 יצרו נציגיה של הראל קשר עם המבקשת פעם נוספת, והודיעו לה כי "מרימים את סכומי הפצוי" למבוטחים שעברו את גיל 70, ובהתאם הציעו לה הרחבה נוספת בעלות של 149 ש"ח. בחלוף כשנה, בחודש דצמבר 2016, שוב הוצע למבקשת להרחיב את הכסוי הבטוחי המוקנה לה, תוך שנאמר לה כי "אנחנו לפי קבוצת גילך מרימים את סכומי הפצוי באופן שהוא כבר יהיה לך על המאקסימום, שיותר מזה לא תצטרכי לגעת"; וזאת בעלות של 159 ש"ח. המבקשת הסכימה לכל הצעותיה של הראל.

בהקשר לכך המבקשת פירטה על אודות חוזרי ביטוח שהוציא הממונה על שוק ההון, ביטוח וחסכון במשרד האוצר בשנים 2021-2015, שמסדירים את אופן שיווק הפוליסות על ידי חברות הביטוח וקובעים כי שומה על הגורם המשווק לברר את צורכי המועמד לביטוח ולהתאים לו פוליסה התואמת את צרכיו.

לבסוף, המבקשת טענה כי יש לאשר את הבקשה בעילות חוזיות שונות, לרבות הפרת חוזה והפרת חובת תום הלב במשא ומתן לפי סעיף 12 לחוק החוזים (חלק כללי), התשל"ג-1973; הטעה לפי סעיף 55 לחוק הפיקוח על שירותים פינאנסיים (ביטוח), התשמ"א-1981 (להלן: חוק הפיקוח); הפרת חובה חקוקה לפי סעיף 63 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] (להלן: פקודת הנזיקין); הפרה של החובות הקבועות בסעיף 58 לחוק הפיקוח בדבר איסור ניצול מצוקת המבוטח; הפרת חובת הגילוי היזום; עשיית עושר ולא במשפט לפי חוק עשיית עושר ולא במשפט, התשל"ט-1979; ורשלנות לפי סעיפים 35 ו-36 לפקודת הנזיקין.

בית המשפט המחוזי קבע כי יש קושי בסעד שנתבקש בבקשת האישור, שכן המבקשת דורשת כי בית המשפט יורה על "כריתת פוליסת ביטוח חדשה", כך שהכיסויים שנרכשו יישארו בתוקפם, אך הפרמיה תקבע לפי עלות הפוליסה האחרונה בלבד.

...

כזכור, בית המשפט המחוזי סמך את עיקר החלטת הגילוי בהיותה של עילת התביעה מוקשית ובתוך כך הסעד שנתבקש בבקשת האישור, שהוא "כריתת פוליסת ביטוח חדשה שתוכנה מחד, הותרה של כל הכיסויים שנרכשו בתוקפן, ומאידך תשלום של הפרמיה שנקבעה בפוליסה האחרונה שנרכשה". אינני מוצאת להידרש לקשיים אלה, שכן הגעתי למסקנה כי דין הבקשה להידחות מנימוקים אחרים כמפורט.

עם זאת, בשונה מבית המשפט המחוזי, דומני כי בבקשת האישור לא נתבקש סעד אחד בלבד, אלא שמוצגות בה מספר עילות שעשויות להצמיח סעדים שונים; ואיני רואה מקום וצורך להרחיב בנושא לנוכח המסקנה שאליה הגעתי.

סוף דבר, הבקשה למתן רשות ערעור נדחית.

][ בהמשך להחלטה מיום 6.12.2023 ובהמשך להודעת הצדדים, זו התמונה המצטיירת בשלב זה. ביום 4.12.2023, חתם הממונה על שוק ההון, ביטוח וחסכון (להלן: הממונה) על הוראות הקובעות, בין היתר, הפחתה של גובה התגמולים בביטוח הסיעודי והארכת תקופת החריג למקרה ביטוח שארע בשנות חייו הראשונות של המבוטח, וכן פירסם חוזר במסגרתו בוטל התנאי הקובע תיקרה מינימאלית לנטילת סיכון על ידי המבטח.

עובר לדיון שהתקיים בפנינו ביום 6.12.2023, העותרת, קופת חולים כללית (להלן: כללית) הגיעה להסכמה עם המשיבה 5, הראל חברה לביטוח (להלן: הראל) על שיעור העלאת הפרמיה, ונתון זה, כמו גם טיוטת ההסכם שגובשה בין הצדדים, הועברו לממונה ולמשרד הבריאות עוד באותו יום.

מעדכון המדינה שהגיע זה עתה אל שולחני, עולה כי הממונה העריך כי על אף סד הזמנים הדוחק, ניתן היה לאשר את תכנית הביטוח הסיעודי בהתאמות כאלה ואחרות בתיאום עם כללית והראל.

...

הן המדינה והן הראל הודיעו כי לאור האמור לעיל, ייתכן שאין מנוס אלא לעבור לפוליסת ההמשך על פי הוראות סעיף 11א להוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים), התשע"ו-2015 (להלן: פוליסת ההמשך).

לבקשת כללית, אני קובע דיון המשך למחר ה-11.12.2023 שעה 15:30.