הגשת תביעה לגמלת נכות מעבודה תוך שנה ממועד ההכרה בפגיעה

דיון והכרעה הוראות החוק הרלוואנטיות לעניינינו הן: סעיף 296 לחוק קובע כדלקמן: "(א) כל תביעה לגימלת כסף, תוגש למוסד לביטוח תוך שנים עשר חודשים מהיום שבו נוצרה עילת תביעה.

בהתאמה לכך, בדין נקבע כי התובע אינו זכאי לתשלום גמלת נכות (נפגעי עבודה) קודם לחודש יוני 2016 (12 חודשים לפני מועד הגשת התביעה להכרה כנפגע עבודה).

בחנו את עמדת ב"כ התובע בעיניין פרשת רוש עם זאת, משלא מדובר במצב בו נשלח רק מכתב הכרה ללא כל הסבר בעיניין המועד להגשת תביעה לקביעת דרגת נכות , שכן באותו מועד נשלח מוצג נ/4 בו מובהר כי עליו להגיש תביעתו תוך 12 חודשים, התוצאה היא כי החסר במוצג נ/3 תוקן באמצעות נ/4 בו העמיד הנתבע את התובע על זכותו להגשת תביעה לקביעת דרגת נכות תוך 12 חודשים ממועד הפגיעה.

...

כעולה מעמדת הנתבע לא כל המכתבים תוקנו בהתאם להלכת רוש על כן התוצאה היא כי, הנתבע אישר את טענת התובע כי לא צוינה במכתב ההכרה האפשרות להגיש תביעה לקצבת נכות תוך 12 חודשים ממועד אירוע התאונה.

משקבענו כי לא הוכחה טענת התובע על פיה המכתב (נ/4) לא הגיע לידיו, התוצאה היא כי לאור נוכח לשון סעיפים 107 ו- 296 לחוק במועד הגשת התביעה על ידי התובע בדין הופחת שיעור המענק ששולם לתובע .

בחנו את עמדת ב"כ התובע בעניין פרשת רוש עם זאת, משלא מדובר במצב בו נשלח רק מכתב הכרה ללא כל הסבר בעניין המועד להגשת תביעה לקביעת דרגת נכות , שכן באותו מועד נשלח מוצג נ/4 בו מובהר כי עליו להגיש תביעתו תוך 12 חודשים, התוצאה היא כי החסר במוצג נ/3 תוקן באמצעות נ/4 בו העמיד הנתבע את התובע על זכותו להגשת תביעה לקביעת דרגת נכות תוך 12 חודשים ממועד הפגיעה.

סוף דבר נוכח לשונם של סעיפים 107 ו- 296 במועד הגשת התביעה, צדק הנתבע עת הופחת שיעור המענק ששולם לתובע ובהתאם לכך, דין התביעה להידחות.

הכרעה סעיף 296 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 [להלן: "חוק הביטוח הלאומי"] אשר כותרתו "מועד לתביעת גמלת כסף והתקופה שבעדה תשולם" קובע כדלקמן: (א) כל תביעה לגימלת כסף, תוגש למוסד תוך שנים עשר חודשים מהיום שבו נוצרה עילת התביעה.

"על יסוד כל האמור לעיל אנו קובעים כי על פי הילכת גור, שאושרה בהילכת שקד, פרק זמן בן 12 חודשים שבין מועד ההכרה בפגיעה בעבודה לבין מועד הגשת התביעה לגימלה, דהיינו תביעה לקביעת דרגת נכות ולגמלה או למענק על פי דרגת הנכות, אינו מובא בחשבון במניין תקופת השהוי על פי סעיף 296(ב) לחוק, הן לעניין תשלום גמלת נכות חודשית והן לעניין תשלום מענק על פי סעיף 107 לחוק. ככל שהתביעה לגימלה הוגשה לאחר תקופה ארוכה יותר מ- 12 חודשים ממועד ההכרה, במניין תקופת השהוי יובא רק פרק הזמן שמעל 12 חודשים. (ההדגשה אינה במקור א.ד.)

...

"על יסוד כל האמור לעיל אנו קובעים כי על פי הלכת גור, שאושרה בהלכת שקד, פרק זמן בן 12 חודשים שבין מועד ההכרה בפגיעה בעבודה לבין מועד הגשת התביעה לגמלה, דהיינו תביעה לקביעת דרגת נכות ולגמלה או למענק על פי דרגת הנכות, אינו מובא בחשבון במניין תקופת השיהוי על פי סעיף 296(ב) לחוק, הן לעניין תשלום גמלת נכות חודשית והן לעניין תשלום מענק על פי סעיף 107 לחוק. ככל שהתביעה לגמלה הוגשה לאחר תקופה ארוכה יותר מ- 12 חודשים ממועד ההכרה, במניין תקופת השיהוי יובא רק פרק הזמן שמעל 12 חודשים. (ההדגשה אינה במקור א.ד.)

גם אם היה טרוד בעניינים בריאותיים ומשפחתיים הרי שמדובר בנסיבות רחוקות מאוד מאלה היוצרות "נבצרות". גם בטענת התובע לפיה כלל לא ידע על זכאותו להגיש תביעה לא מצאנו כל ממש ובפרט בשים לב להיותו של התובע מיוצג ולמכתב מפורש שנשלח אליו על ידי הנתבע בהקשר זה. לנוכח כל האמור לעיל הגענו לכלל דעה כי דין התביעה להפרשי מענק נכות להידחות.

לטענתה, הועדה שגתה כאשר חרף העובדה שציינה שהפיברומיאלגיה אובחנה בשנת 2015 (כמצוין בחוות דעתו של היועץ פרופ' נשר) היא קבעה כי תחילת הנכות היתה בשנת 2010; בעוד שהנכות בגין הפיברומיאלגיה הופחתה בשל פטירת קרובי המשפחה – פטירה שהתרחשה כשנתיים לאחר התאונה בעבודה, תחילת הנכות נקבעה למועד מוקדם יותר – סמוך לתאונה; לאור כלל נסיבות העניין יש להאריך את המועד להגשת העירעור על החלטת הועדה.

] סעיף 104(א) לחוק קובע כי "נסתיימה תקופת דמי הפגיעה לפי סימן ד' והמבוטח הגיש תביעה לגימלה לפי סימן זה ונימצא נכה מעבודה כתוצאה מהפגיעה בעבודה, ישלם לו המוסד קצבה או מענק לפי סימן זה". בסעיף 104(ג) לחוק נקבע כי מענק ישולם למי שנכותו היציבה "פחותה מ- 20% אך אינה פחותה מ- 9%". שיעור המענק נקבע בסעיף 107(א) לחוק והוא סכום "המתקבל מהכפלת קצבה חודשית, בארבעים ושלוש". מוסיף הסעיף וקובע כי: "הוגשה תביעה לגימלה לפי סימן זה לאחר שתמו 12 חודשים מהחודש שבו נוצרו התנאים המזכים במענק, ישולם המענק, על אף האמור בסעיף 296(ב), ובילבד שסכום המענק יופחת בסכום השווה לקיצבה חודשית כפול במספר החודשים שמתום 12 החודשים האמורים ועד החודש שבו הוגשה התביעה." ביחס לסעיף זה נקבע בעיניין מיצרי כי: "על יסוד כל האמור לעיל אנו קובעים כי על פי הילכת גור, שאושרה בהילכת שקד, פרק זמן בן 12 חודשים שבין מועד ההכרה בפגיעה בעבודה לבין מועד הגשת התביעה לגימלה, דהיינו תביעה לקביעת דרגת נכות ולגמלה או למענק על פי דרגת הנכות, אינו מובא בחשבון במניין תקופת השהוי על פי סעיף 296(ב) לחוק, הן לעניין תשלום גמלת נכות חודשית והן לעניין תשלום מענק על פי סעיף 107 לחוק. ככל שהתביעה לגימלה הוגשה לאחר תקופה ארוכה יותר מ- 12 חודשים ממועד ההכרה, במניין תקופת השהוי יובא רק פרק הזמן שמעל 12 חודשים." לפי קביעת הועדה, הנכות של המערערת בגין הפיברומיאלגיה החלה ביום 13.6.2010 (תום תקופת אי הכושר האפשרית).

תקנה 2 לתקנות הביטוח הלאומי (מועד להגשת ערעור על החלטות מסוימות), התשל"ז-1977, קובעת כי ערעור על החלטה, לרבות על החלטה של הועדה, "יוגש לבית הדין האיזורי לעבודה תוך שישים ימים מהיום שבו נימסרה ההחלטה למערער". במקרה שלפנינו, ההחלטה של הועדה נימסרה למערערת הרבה לפני המועד שבו הגישה את התובענה לבית הדין האיזורי.

...

] סעיף 104(א) לחוק קובע כי "נסתיימה תקופת דמי הפגיעה לפי סימן ד' והמבוטח הגיש תביעה לגמלה לפי סימן זה ונמצא נכה מעבודה כתוצאה מהפגיעה בעבודה, ישלם לו המוסד קצבה או מענק לפי סימן זה". בסעיף 104(ג) לחוק נקבע כי מענק ישולם למי שנכותו היציבה "פחותה מ- 20% אך אינה פחותה מ- 9%". שיעור המענק נקבע בסעיף 107(א) לחוק והוא סכום "המתקבל מהכפלת קצבה חודשית, בארבעים ושלוש". מוסיף הסעיף וקובע כי: "הוגשה תביעה לגמלה לפי סימן זה לאחר שתמו 12 חודשים מהחודש שבו נוצרו התנאים המזכים במענק, ישולם המענק, על אף האמור בסעיף 296(ב), ובלבד שסכום המענק יופחת בסכום השווה לקצבה חודשית כפול במספר החודשים שמתום 12 החודשים האמורים ועד החודש שבו הוגשה התביעה." ביחס לסעיף זה נקבע בעניין מיצרי כי: "על יסוד כל האמור לעיל אנו קובעים כי על פי הלכת גור, שאושרה בהלכת שקד, פרק זמן בן 12 חודשים שבין מועד ההכרה בפגיעה בעבודה לבין מועד הגשת התביעה לגמלה, דהיינו תביעה לקביעת דרגת נכות ולגמלה או למענק על פי דרגת הנכות, אינו מובא בחשבון במניין תקופת השיהוי על פי סעיף 296(ב) לחוק, הן לעניין תשלום גמלת נכות חודשית והן לעניין תשלום מענק על פי סעיף 107 לחוק. ככל שהתביעה לגמלה הוגשה לאחר תקופה ארוכה יותר מ- 12 חודשים ממועד ההכרה, במניין תקופת השיהוי יובא רק פרק הזמן שמעל 12 חודשים." לפי קביעת הוועדה, הנכות של המערערת בגין הפיברומיאלגיה החלה ביום 13.6.2010 (תום תקופת אי הכושר האפשרית).

לאמור נוסיף שגם לא מצאנו ממש בטענה הנוגעת לפער הזמן שבין תחילת הנכות שנקבעה לבין הקישור החלקי לפטירת קרובי המשפחה.

סוף דבר – הערעור נדחה.

במכתב ההכרה צוין: "באפשרותך להגיש תביעה לקיצבת נכות מעבודה תוך 12 חודשים ממועד ההכרה בפגיעתך (28.2.21), באמצעות אתר הביטוח הלאומי או בסניף הקרוב לביתך". ביום 18.3.21 הגיש התובע תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה ולתשלום גמלת נכות מעבודה.

סעיף 296 לחוק קובע: "(א) כל תביעה לגימלת כסף, תוגש למוסד לביטוח תוך שנים עשר חודשים מהיום שבו נוצרה עילת תביעה.

וכך נאמר בפסק דין מיצרי: "על יסוד כל האמור לעיל אנו קובעים כי על פי הילכת גור, שאושרה בהילכת שקד, פרק זמן בן 12 חודשים שבין מועד ההכרה בפגיעה בעבודה לבין מועד הגשת התביעה לגימלה, דהיינו תביעה לקביעת דרגת נכות ולגמלה או למענק על פי דרגת הנכות, אינו מובא בחשבון במניין תקופת השהוי על פי סעיף 296(ב) לחוק, הן לעניין תשלום גמלת נכות חודשית והן לעניין תשלום מענק על פי סעיף 107 לחוק. ככל שהתביעה לגימלה הוגשה לאחר תקופה ארוכה יותר מ- 12 חודשים ממועד ההכרה, במניין תקופת השהוי יובא רק פרק הזמן שמעל 12 חודשים." מכתבו של פקיד התביעות מיום 28.2.21 מתייחס לאותם 12 חודשים.

...

וכך נאמר בפסק דין מיצרי: "על יסוד כל האמור לעיל אנו קובעים כי על פי הלכת גור, שאושרה בהלכת שקד, פרק זמן בן 12 חודשים שבין מועד ההכרה בפגיעה בעבודה לבין מועד הגשת התביעה לגמלה, דהיינו תביעה לקביעת דרגת נכות ולגמלה או למענק על פי דרגת הנכות, אינו מובא בחשבון במניין תקופת השיהוי על פי סעיף 296(ב) לחוק, הן לעניין תשלום גמלת נכות חודשית והן לעניין תשלום מענק על פי סעיף 107 לחוק. ככל שהתביעה לגמלה הוגשה לאחר תקופה ארוכה יותר מ- 12 חודשים ממועד ההכרה, במניין תקופת השיהוי יובא רק פרק הזמן שמעל 12 חודשים." מכתבו של פקיד התביעות מיום 28.2.21 מתייחס לאותם 12 חודשים.

נדחית טענת התובע לפיה לא יכול היה להגיש תביעה לקביעת דרגת נכות לפני 11.6.20 שכן אז עדיין לא הוכרה התביעה שכן התביעה לא הוכרה משהתובע לא הגיש תביעה להכרה.

התוצאה איפוא כי התביעה נדחית.

" לעניין פרק הזמן בין הגשת תביעה להכרה בפגיעה לבין הגשת תביעה לגימלה, נקבע כי כל עוד הוגשה תביעה לקיצבת נכות תוך 12 חודשים ממועד ההכרה בפגיעה, הרי שהמבוטח זכאי למלוא קצבת הנכות, ובילבד שהתביעה להכרה הוגשה ללא שהוי: "בהתאם לסעיף 296 לחוק "כל תביעה" המוגשת בתוך שנה מהיום שבו נוצרה עילת התביעה ומוכרת כמזכה בגימלה, מזכה בגימלה רטרואקטיבית ללא הגבלה, ורק אם התביעה הוגשה לאחר שנה נשללת הגימלה בעד תקופה שקדמה ל- 12 החודשים בתכוף לפני החודש שבו הוגשה התביעה; כלל זה חל על "כל תביעה", ולפיכך יש למנות את התקופה של 12 החודשים הן לעניין תביעה להכרה בפגיעה בעבודה והן לעניין תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה" (עב"ל (ארצי) 18257-10-13 גור – המוסד לביטוח לאומי (31.12.2014)).

...

על כן, לא מצאנו כי מקרים אלו דומים לעניינו של התובע, והם אינם קובעים כלל משפטי כלשהו אשר רלוונטי למקרה דנן.

סיכום על יסוד כל האמור לעיל, ניתן תוקף להודעת הנתבע מיום 28.12.23 לעניין זכאות התובע לקצבה מיוחדת ברמה ג' ולהודעתו מיום 22.1.23 בדבר תחולת הזכאות מיום 1.2.17.

בהתחשב במכלול הנסיבות, ישלם הנתבע לתובע הוצאות שכ"ט עו"ד בסך 3,000 ₪.