דחיית תשלום גמלת ביטוח סיעודי משלים לגימלאי

לאחר קרות האירוע הביטוחי פנה התובע לנתבעת ביוני 2001, בדרישה לתשלום גמלת סיעוד לפי שתי הפוליסות וטענתו היא כי לפי פוליסת משלים לגמלאי, זכאי הוא לגמלת סיעוד בסך 4,500 ש"ח (קרן) לחודש החל מיום 18.6.01 ועד ליום הגשת התביעה ובסך הכל סך של 66,606 ש"ח. באוגוסט 2001 הנתבעת דחתה את תביעת התובע לתשלום גמלת הסיעוד שבפוליסת משלים לגמלאי, וזאת מהטעם שהתובע הסתיר מהנתבעת כי סובל הוא ממחלת ריאות חסימתית טרם הצטרפותו לביטוח, ואם היתה הנתבעת מדווחת על כך, לא היתה מאשרת קבלתו של התובע כמבוטח, והיא מבטלת את הפוליסה משלים לגימלאי מיום הגשת התביעה.

...

כמו כן, תשלם הנתבעת את אגרת בית המשפט, הוצאות ושכ"ט עו"ד בשיעור של 20% מהסכום שנקבע לעיל, בצירוף מע"מ, והכל בצירוף הפרשי הצמדה וריבית מהיום ועד התשלום המלא בפועל.

להלן: "הראל") משווקת את הפוליסות "הראל Golden Care", "הראל Golden Care משלים" ו-"הראל סיעוד לכל". כמו כן, הראל היא המבטחת של ביטוח סיעודי קבוצתי המשווק דרך ארגון גימלאי קרן הגימלאות המרכזית.

עניינה של בקשת האישור הוא בטענת המבקשים כי המשיבות שילמו בחסר תגמולי ביטוח סיעודי, וזאת עקב אי נקוד הפעולה של "שליטה על הסוגרים", המנויה בהגדרת מקרה הביטוח בפוליסות, במקרים בהם סבלו המבוטחים מבעיה בהקשר זה. לטענת המבקשים, מקורו של תשלום החסר הוא בפרשנות שהעניקו המשיבות לרכיב "אי השליטה על הסוגרים", כך שאינו כולל מצב של "אי שליטה תפקודית" (Functional Incontinence), וזאת ללא כל עגון בלשון הפוליסות, ובסתירה לתכליתן ולהגדרה הרפואית המקובלת.

דין הטענות הללו להדחות גם כן. ראשית, המחלוקת המרכזית בין הצדדים נוגעת לפרשנות שנוקטות המשיבות בקביעת מדינותיהן בטיפול בתביעות לתגמולים בגין ביטוח סיעודי.

...

מהטעמים שיפורטו להלן הגעתי למסקנה כי יש לאשר את ניהול התובענה כייצוגית נגד המשיבות 3-1 ו-5 (הראל חברה לביטוח בע"מ, דקלה – חברה לביטוח בע"מ, כלל חברה לביטוח בע"מ ו-מגדל חברה לביטוח בע"מ), וזאת בתנאים המנויים להלן בפסקה 83 של החלטה זו. כן הגעתי למסקנה כי יש לדחות את בקשת האישור נגד המשיבה 4 (הפניקס חברה לביטוח בע"מ), וזאת מהטעם שלא הונחה תשתית ראייתית מספקת בעניינה.

כן ראו החלטתי בת"צ (מרכז) 4552-12-13 רוזנבוך נכסים בע"מ נ' בנק לאומי לישראל בע"מ, פסקה 68 (3.11.2019)).

סיכומו של דבר, אני קובע כי הגדרת הקבוצה תוגבל רק למבוטחים אשר היו זכאים לתשלום תגמולי ביטוח בתוך 3 השנים שקדמו למועד הגשת בקשת האישור, ועד למועד בו אושרה בקשת האישור.

סוף דבר לאור כל האמור לעיל, הבקשה לאישור התובענה כייצוגית נגד המשיבת 3-1 ו-5 (הראל, דקלה, כלל ומגדל) מתקבלת, וזאת בכפוף לאלה: חברי הקבוצה: כל מי שהיה מבוטח בביטוח סיעודי, שנמכר על ידי אחת מהמשיבות 3-1, ו-5 (חברות הביטוח הראל, דקלה, כלל ומגדל), וסבל מאובדן יכולתו העצמאית לשלוט על פעולת המעיים או פעולת השתן, כתוצאה משילוב של פגם בשליטה בסוגריו שאינו עולה לכדי אובדן שליטה אורגני עם מצב תפקודי ירוד, ועל אף האמור לא קיבל מהמשיבות (לפי העניין) ניקוד בגין הפעולה של "שליטה על הסוגרים" מסגרת בחינת תביעתו לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי, באופן שהביא לפגיעה בזכויותיו לתגמולי ביטוח בתקופה שבין 8.9.2012 לבין מועד אישור ניהול התובענה כייצוגית.

כתוצאה מהטיפול, קיבל הנתבע ביום 14.1.11 תשלום רטרואקטיבי מחב' הביטוח דקלה וכן קצבת ביטוח סיעודי על סך 2,374 ₪.

הנתבע טען כי הבין והתכוון שהתובע יטפל עבורו בתביעה כנגד חברת הביטוח דקלה בגין פוליסת "משלים לגימלאי" אשר נדחתה וכן יגיש תביעה בחברת הביטוח הראל בגין הפוליסה שהוצאה שם. הנתבע פיטר את התובע מייצוג ביום 23.10.10 לאחר שהכספים שהבטיח התובע שיגיעו לחשבונו כדמי קדימה מחב' הביטוח - לא הגיעו.

...

סעיף 2 קובע כי הנתבע ישלם שכר טרחה בגין טפול משפטי ולא יכולה להיות מחלוקת כי מילוי טופס בפרטי חשבונו בבנק של הנתבע אינו טיפול משפטי כלל וכלל כך שבאי תשלום שכר הטרחה הנוסף לא הפר הנתבע את הוראות ההסכם ואין התובע זכאי לכפות ביצועו על הנתבע.

סוף דבר, התביעה נדחית.

התובע ישלם לנתבע הוצאות ושכר טרחת עו"ד בסך 5,000 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה וריבית חוקית מהיום ועד ליום התשלום בפועל.

המשיבה הצטרפה לפוליסת ביטוח סיעוד קולקטיבית "משלים לגימלאי" בשנת 1993 כאשר הייתה בת 64.

התובעת צרפה תעוד רפואי כנספח "ב" לכתב התביעה, הכולל טופס סיעוד מיום 29.4.12 שנערך על ידי אחות קופת חולים (להלן: "טופס תיפקוד") כמו כן צרפה התובעת בדיקה שבוצעה על ידי המוסד לביטוח לאומי להערכת תלות ונקבע, לטענתה, כי היא תלויה במידה רבה בעזרת הזולת ברוב פעולות היומיום ובשל כך היא זכאית לגימלת סיעוד מביטוח לאומי החל מיום 1.4.11 (נספח "ג" לכתב התביעה).

" המבקשת טענה כי על פי טופס התיפקוד שצרפה המשיבה, וכן על פי הערכת תלות של ביטוח לאומי מיום 6.4.11, שנעשתה למשיבה, המשיבה אינה עונה על הגדרת "מצב סיעודי", ולכן תביעתה נדחתה כדין.

אשר להכרה בזכויות שטרם באו לעולם הרי שצודקת המשיבה בתשובתה כי על פי פסק הדיין של בית המשפט העליון בע"א 66/91 בידרמן חברה לביטוח בע"מ נ' י.ד. מטר בע"מ, פ"ד מו(5) 397, 408 אין מניעה שבית המשפט יקבע כי כל עוד אין שינוי במצבה של המשיבה, היא זכאית לתשלום תגמולי ביטוח בגין מצב סיעודי ושיחרור מתשלומי פרמיות הביטוח וכך אכן קובעים בתי המשפט ראו ת.א. (ת"א) 25526/04 קושקרו נ' אדוה שלום (2005); ת.א. (ת"א) 47015/01 ויקטוריה בכר נ' רפאל בן יוסף (2004); ת.א. (חי) 9040/06 דיקמן נ' דקלה, חברה לביטוח (2007).

...

סוף דבר אני דוחה את טענות הסף בדבר סילוק התביעה על הסף ומחיקת כותרת.

התובע גימלאי יליד שנת 1923.

בשלב מסויים, בעקבות שינויו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד-1984, ובעקבות הצורך בהתאמת המצב להוראות החוק החדש, החלה שירותי בריאות כללית בהפצתה של תכנית "כללית מושלם". על מנת שלא לגרוע מזכויות המבוטחים הקיימים אצל הנתבעת, הועברו כל אותם מבוטחים וביניהם התובע, לתכנית "כללית מושלם" כשזכויות הותק והסייגים שהוכנסו בביטוח "כללית משלים" נותרו בעינם בתוכנית "כללית מושלם". בשנת 2005 חלה החמרה במצבו הבריאותי של התובע, שבעקבותיה אושפז מספר פעמים בבתי חולים, ולבסוף התעורר צורך בכריתת רגלו, תחילה מתחת לברך, ולאחר מכן מעל הברך.

לאור מצב זה הוחלט על דחיית תביעתו, ומכאן הגשת התביעה לבית המשפט.

הנתבעת תמשיך לשלם לתובע גמלת סיעוד עד תום תקופת הביטוח (36 חודשים), על פי סך של 2,134 ₪ לחודש משוערך לפי תנאי הפוליסה.

...

כן קבע כי קטיעת רגלו של התובע נגרמה בסופו של דבר בשל הפרעה בזרימת הדם כסיבוך של מחלת הסוכרת.

לאחר שעיינתי בחומר הראיות שהוגש, ובחנתי את חוות הדעת הרפואיות שהוגשו על ידי שני הצדדים, ושקלתי את טיעוניהם על רקע חומר הראיות הנ"ל, הגעתי למסקנה כדלקמן: הנתבעת תשלם לתובע את הסכומים כדלקמן: (1) סך של 42,680 ₪ עבור גמלת סיעוד החל מיום 1.3.06 ועד 1.11.06, לפי סך של 2,134 ₪ לחודש (הממוצע בין הסכום של 2,143 ₪ לבין 2,124 ₪).

הנתבעת תשלם לתובע שכ"ט עו"ד בסך של 10,000 ₪ בתוספת מע"מ, ובצרוף הפרישי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד התשלום המלא בפועל.