גמלת ילד נכה רטרואקטיבית מהמוסד לביטוח לאומי

סעיף 7 עוסק בבדיקה מחדש, ולפיו "המוסד יבדוק ויקבע מחדש את הזכאות לגימלה ואת שיעורה, אם הגיש הזכאי לגימלה בקשה לבדיקה מחדש והמציא אישור מרופא כי חלה החמרה במצבו של הילד." סעיף 8 לתקנות עוסק בהגשת תביעה חדשה ולפיו "נדחתה תביעה לגימלה לפי תקנות אלה, רשאי התובע להגיש תביעה חדשה, ובילבד שחלפו 6 חודשים מיום שבו נדחתה באחרונה תביעתו לגימלה; לתביעה חדשה כאמור יצרף התובע אישור רפואי בדבר החמרה שחלה במצבו של הילד." סעיף 9 מוסיף וקובע כי "הוכנס ילד נכה למוסד ... או נימסר למשפחת אומנה, יודיע על כך מקבל הגימלה למוסד לביטוח לאומי בתוך שלושה שבועות." מלשון החוק והתקנות עולה כי גמלת ילד נכה משולמת למבוטח, אשר הנו הורהו של הילד הנכה, בעד הילד הנכה, שכן מקבל הגימלה, אשר נידרש להודיע על שינוי במצבו של הילד, הנו ההורה ולא הילד בעל הלקות.

כפי שנפסק בעיניין דנילוב, "ראציונל טעונו של ב"כ התובע, כל ילד נכה יוכל להגיש ערר בנוגע לדחיית תביעת הוריו לגימלת ילד נכה לאחר הגיעו לגיל 18, מכוח סעיף 10 לחוק ההתיישנות (לפיו "בחישוב תקופת ההתיישנות לא יבוא במניין הזמן שבו עדיין לא מלאו לתובע שמונה-עשרה שנה"), וברור כי הדבר עומד בסתירה מוחלטת לתכליתה של הגימלה, ולהלכה הפסוקה אשר הדגישה כי לא נועדה לצורך החזר רטרואקטיבי.

...

העולה מהאמור לעיל הוא כי החלת כללי ההתיישנות המהותיים על התביעה מובילה למסקנה כי זכאות הורי התובע הייתה יכולה להיות לכל היותר למשך שבע שנים לאחור מיום היווצרות עילת התביעה.

לסיכום הזכאות להגדלת הגמלה הינה של הורי התובע, אשר ידעו על זכאותם החל מיום 28.07.15 לכל הפחות, עת הודיע להם הנתבע על טעותו.

התוצאה היא כי דין התביעה להידחות.

לפנינו תובענה נגד החלטת הנתבע - המוסד לביטוח לאומי, שלא לשלם תגמולים רטרואקטיביים עבור הילדה אמונה ביטנר (להלן – הילדה).

ביום 10.4.97 תוקן חוק הביטוח הלאומי בתיקון מספר 15, והוסף לו סעיף 222א, שלפיו: "השר באישור ועדת עבודה והרווחה יקבע כאמור מבחנים בדבר תשלום גמלה בשל ילד נכה, לפי סעיף 222 לתקופה שקדמה להגשת התביעה לגמלה, ורשאי הוא לקבוע תקופות קודמות שונות, בהיתחשב בסוג הליקוי ממנו סובל הילד נכה ובסוג הגימלה המגיעה בעדו". על פי סעיף ההסמכה שבחוק הותקנו תקנות הביטוח הלאומי (דמי מחיה עזרה ללימודים וסידורים לילד נכה) התשנ"ח-1998 שביטלו את התקנות הישנות.

...

לסיכום נוכח כל האמור לעיל, אנו סבורים כי לא נפל פגם מהותי בהחלטה של הנתבע לעניין מועד התשלום הרטרואקטיבי של הגמלה.

לכן, דין התביעה להידחות.

לטענת ב"כ המערער, המערער היה זכאי לגימלת ילד נכה עד הגיעו לגיל 18 ועם הגיעו לגיל זה היה עליו לתקף מחדש זכאותו ועל כן הגיש בקשה לנכות כללית.

נוכח האמור, עותר המבקש כי בית הדין יפנה את המערער למשרד הרווחה למטרת איבחון, וכי בית הדין יקבע למערער נכות זמנית בשיעור של 65% לפי פריט ליקוי 91(3) לתקנות, בהתאם לתעודה רפואית שהונפקה למערער בילדותו, וזאת רטרואקטיבית מהמועד בו הופסקה הקצבה.

בהתאם לפסיקה "הלכה ידועה היא כי במקרים בהם נפלה טעות משפטית בעבודת הועדה דרך המלך היא השבת עניינו של המבוטח לועדה וכי ככלל בית הדין לא יקבע נכות בעצמו.  רק במקרים חריגים ונדירים בהם הטעות בהחלטת הועדה היא טעות גלויה אשר תקונה אינו מחייב ידע או שיקול דעת רפואית בית הדין יכול לתקן את הטעות ולקבוע את הנכות בעצמו" (בר"ע 2561-07-21 חוסאם חליל - המוסד לביטוח לאומי (מיום 19.7.2021)).

...

שנית, כעולה מפרוטוקול הוועדה בהתכנסותה הראשונה, אליו התייצב המערער בליווי אביו ובא כוחו, אביו של המערער ציין כי יש ברשותו מסמכים רפואיים מתקופת בית הספר וכי המערער "עשה וועדה ב 2015 במשרד הרווחה". לאור דברי אביו של המערער, נקבע בפרוטוקול הוועדה בתום הדיון: "אין מסמכים רפואיים בתקופת בי"ס למרות שאביו טוען שיש מסמכים כאלה, אי לכך הוועדה עוצרת את הדיון האב ימציא את המסמכים + אבחון ממשרד הרווחה הקיים". כעולה מפרוטוקול הוועדה בהתכנסותה השנייה ביום 16.8.2022, אביו ובא כוחו של המערער לא המציאו לוועדה את האבחון ממשרד הרווחה, ולכן החליטה הוועדה: "לא התקבל אבחון מש"ה, הוועדה עיינה במסמכים הרפואיים הפסיכיאטריים שצורפו וקובעת כי אין שינוי מאחוזי הנכות שנקבעו בדרג א' בגין נכות פסיכיאטרית". משעה שהערעור נדחה לאחר שהמערער לא המציא לבקשת הוועדה את האבחון הקיים ולא פנה למשרד הרווחה לאבחון נוסף, אין לקבל את טענותיו כי נפל פגם בהחלטת הוועדה בעניין זה. שלישית, ממילא בהתאם להלכה הפסוקה חוזרי המשיב אינם מחייבים את ועדות הערר והן אינן כפופות להם (בר"ע 54147-11-22 ציון דנינו - המוסד לביטוח לאומי (מיום 11.1.2023)), כך שרק מטעם זה דין טענות המערער בעניין זה להידחות.

לאור כל האמור, הערעור נדחה.

על אף האמור, נוכח מצבו הרפואי של המערער ולאור אופי ההליך, החלטתי שלא ליתן צו להוצאות.

עוד אזכיר כי קביעת תקופה מאקסימאלית לתשלום רטרואקטיבי חלה גם על תשלומי 'ביטוח ילדים', דוגמאת גמלאות ילד נכה (ראו: ע"ע (ארצי) 305/05 קוט – המוסד לביטוח לאומי (16.5.2005)).

...

כללם של דברים בפרק זה, כוונת המחוקק כפי שהובעה בדברי הכנסת, מיקום הסעיף בתוך פרק ביטוח אמהות שבחוק, אופי הקצבה ומכלול ההסדר התחיקתי מובילים למסקנה שמדובר בתשלום עבור מי שנושא בהוצאות היילוד ולא בתשלום המיועד ליילוד עצמו.

אלא שדין הטענה להידחות.

סוף דבר – על יסוד כל האמור אין מנוס מדחיית התביעה.

מועד זה הוא הרלוואנטי להכרה בזכאות לגמלה בהיתחשב בתכלית החקיקה ובתכלית הסיוע הסוצאלי המגולם בה. זאת ועוד, בית הדין הארצי אף אימץ בפסיקתו את עמדת היועץ המשפטי לממשלה ואת עמדת המוסד לביטוח לאומי, שלפיה מועד גילויה של המחלה הוא המועד הרלוואנטי הקובע לצורך זכאות לתשלום למפרע של הגמלה לפי החוק והתקנות.

בהתאם לכך, נקבע על ידי הוועדה כי מתנאל יהיה זכאי לקיצבת ילד נכה, בגין "אפילפסיה לא מאוזנת התקפים רבים", החל מיום 1.1.2017 ועד לגיל 18 שנים ו-90 ימים – המועד האחרון בו היתקיימו לגביו התנאים שבהם ניתן יהיה לראותו כ"ילד", כהגדרת מונח זה בתקנה 1 לתקנות הביטוח הלאומי (ילד נכה), תש"ע-2010 (להלן: "תקנות ילד נכה"), וכמי שטרם מלאו לו 18 שנים.

...

ראו גם בסיכומי התגובה של הנתבע[footnoteRef:53]: "... (ש)עד ליום זה, ולאחר למעלה מ-4 שנים, התובעים לא המציאו שום מסמך רפואי ביחס למצבו הרפואי של מתנאל בין השנים 2019-2017, טרם גיוסו לצה"ל, המעיד על התקפים באותה תקופה. המסקנה המתבקשת היא שלא היו (ה)תקפים". [53: ראו סיכומי התגובה של הנתבע מיום 23.11.2023, סעיף 14.

] לסיכום עד כה – אנו דוחים את כלל טענות התובעים ובכל הקשור למתנאל.

סוף דבר לסיכום – טענותיהם של התובעים ביחס לאושרי, אלרואי ו-מתנאל דינן להידחות במלואן – דחינו את טענות התובעים ביחס לאושרי, בעיקר משעה שאושרי מעולם לא קיבל קצבת ילד נכה, ולא ניתן כיום ואף אין הצדקה להעניק לו גמלה רטרואקטיבית, שנים רבות אחורה; דחינו גם את הטענות ביחס לאלרואי, היות שטענות התובעים ביחס אליו התרכזו במכתב אחד בלבד משנת 2019, וכאשר הטענות הועלו לראשונה בשיהוי ניכר ורב ובשלהי שנת 2022; ולבסוף, אנו דוחים גם את טענות התובעים לגבי מתנאל.