גביית יתר של פרמיות ביטוח מנהלים וחיים

ביום 08.02.18, פנה התובע לאחראית לפניות הציבור בנתבעת וטען כי: הצבירה בשנת 2016 היא 1,519,161 ₪, זהה לצבירה ב- 31.12.15, ולא 1,520,605 כפי שנטען במכתב מיום 06.03.17; בדו"ח השנתי לשנת 2016 אין ביטוי לעידכון הצבירה בסך 2,128 ₪; בדו"ח שנתי לשנת 2016 הצבירה לתאריך 31.12.16 עמדה ע"ס 1,631,801, בדו"חות ריבעוניים לשנת 2017 הצבירה לתאריך 01.01.17 עמדה ע"ס 1,628,630 ₪, הפחתה של 3,171 ₪; בדו"ח השנתי לשנת 2014 יש חיוב ביתר של 828 ₪, כאשר שולם בפועל 7,514 ₪ והתובע חוייב בסך 8,342 ₪; הביטוח הסתיים ב-31.07.16, בביטוח קיימת תקופת המתנה של 3 חודשים, כך שבפועל מ- 01.05.16, לא היה כסוי אכ"ע, לכן החיוב האחרון היה צריך להיות ב-04/16 ויש חיוב ביתר בגין החודשים מאי- יולי 2016, בסך של 2,272 ₪.

במסגרת תצהיריה הציגה הנתבעת הפקדות וניכויים מחודש 02/12 עד 12/14, מהם עולה בבירור כי לא קיים הפרש בין עלות הכסוי הבטוחי שנגבה בפועל לבין ההפקדות.

כן הדגישה כי תשלום הפרמיות מבוסס על תחשיב אקטוארי שמביא בחשבון גם את תקופת ההמתנה ובכלל זה את 3 חודשי הביטוח האחרונים בפוליסה שבהם לא משולמים תמלוגי ביטוח (ראה לעניין זה נספח יד' לתצהיר הנתבעת; עמ' 2 ל"פוליסה לביטוח חיים מנהלים").

...

משהנתבעת הוכיחה בראיותיה כי לא קיים הפרש בין ההפקדות והניכויים עד לחודש 12/14 – מקבלים אנו את טענת הנתבעת כי ב"סיכום הדו"ח השנתי" חל שיבוש תצוגתי ונדחית תביעת התובע ברכיב זה. הפרש בסך 2,128 ₪, בגין עדכון צבירה בדו"ח השנתי לשנת 2016 – הנתבעת הציגה בפנינו דו"ח שיוך כספים לרכיב החיסכון, שכן בשנים 2011, 2015 ו- 2016 חל שיבוש בחלוקה בין הכיסוי הביטוחי לרכיב החיסכון.

בהתאם לדו"ח זיכויים וחיובים (נספח ו'1 לתצהיר הנתבעת), עולה כי הנתבעת זיכתה את הפוליסה בזמן אמת החל מחודש דצמבר 2010, על כן מקבלים אנו את טענתה כי עם השנים יתרת הצבירה עלתה, ועקב הפקדות נוספות בפוליסה הצוברים רווחים והפסדים בהתאם, משנה לשנה ערכי ההפרש משתנים מדו"ח לדו"ח. בסיכומיו טען התובע כי החישובים בכל הטבלאות מופרכים, מנגד לא הציג בפנינו חישובים מטעמו לאורך התקופה, ורק הסתמך על נתוני הנתבעת וטען כי אינו רואה את ההפרש ע"ס 2,127.56 ₪ בדו"חות השנתיים.

מקובלת עלינו טענת הנתבעת, כי ע"פ הוראות פוליסת הביטוח, הזכות לתגמולי ביטוח עקב אכ"ע תחל לאחר שחלפו 3 חודשים מיום קרות מקרה הביטוח.

לאור כל האמור לעיל – נדחית התביעה ברכיב זה. סוף דבר התביעה נדחית על כל רכיביה.

משעסקינן בגמלאי שייצג עצמו, וחרף עמדת הממונה על הפיקוח ועל אף ניסיונות כל הגורמים ליתן הסברים לתובע (לרבות בביה"ד), בנסיבות העניין מצאנו לא לקבוע צו להוצאות – הגם שיש בכך נזק לנתבעת ולכספי עמיתיה.

התובע (להלן: "המבקש"), הגיש כנגד הנתבעת (להלן: "המשיבה"), תביעה כספית על סך 75,329 ₪, בגין שכר טירחה ששילם לחברות סמארט פנסיה החברה לתיכנון הפרישה בע"מ (להלן: "סמארט פנסיה") ופוליסי צ'ק בדיקת פדיון פוליסות ביטוח חיים המנהלים (להלן:"פוליסי צ'ק"), בגין שירותים שניתנו לו, לצורך השבת סכומים שגבתה המשיבה ביתר, בגין פרמיות ביטוח אבדן כושר עבודה וביטוח למקרה מוות ונכות.

...

אין בידי לקבל את טענת המשיבה לפיה חל חיסיון על השיחות המוקלטות.

כך, אין ממש בטענת המשיבה לפיה לא ניתן להיעתר לבקשה לענין התכתובות עם חברת פוליסי צ'ק, שכן המבקש לא עמד במועדים הקבועים בתקנה 120(א) לתקסד"א. בית המשפט רשאי ליתן בכל עת צו לגילוי מסמכים ספציפיים מכח תקנה 113 לתקסד"א (רע"א 8113/14 טלי ונטורה קינג נ' אופיר טורס בע"מ (15.3.2015)).

סיכומו של דבר: הצהרה המתייחסת לכל מסמך (או קבוצת מסמכים) בנפרד נועדה להבטיח שבתום ההליכים המקדמיים תהיה באמתחתם של בעלי הדין עדות המתייחסת לכל מסמך שנתבקש לגביו גילוי ספציפי.

לאור העובדה שהפוליסה סולקה עקב פגור בתשלומים, חייבה הנתבעת את ערכי הפדיון של הפוליסה בפרמיה של שלושה חודשי פגור.

בנוסף, היתקיימה פגישה בין בעלה של התובעת לבין מנהל אגף ביטוח חיים אצל הנתבעת, במהלכה הוסכם, לפנים משורת הדין, לבטל את תנועת המשיכה של ההפקדות החסרות מחד, ואת תנועת ההפקדה לחסכון, מאידך.

דיון והכרעה השאלות שבמחלוקת בין הצדדים הן: האם ביצעה הנתבעת משיכות שלא כדין בנוגע לפוליסה הראשונה; האם נפלה טעות ברווחים שנרשמו בפוליסה הראשונה; האם חסרה הפקדה לחודש יולי 2005 בפוליסה השנייה; האם דמי הניהול שנגבו מהתובעת ביתר בפוליסה השנייה הושבו לידיה.

יוצא איפוא, שבפועל גבתה הנתבעת מהתובעת רק סכום של 336 ₪ עבור ריסק, שכן יתר סכומי המשיכות הופקדו כחיסכון בפוליסה.

הפוליסה השנייה- גביית דמי ניהול התובעת טוענת כי דמי הניהול מהפרמיה שנגבו במהלך השנים 2005 – 2006, היו בשיעור של 11% ולא של 5% בהתאם להסכם של המעסיק עם הנתבעת.

...

לפיכך, אני דוחה את טענת התובעת.

סיכומו של דבר: משהתובעת לא תמכה את תביעתה בחוות דעת של רואה חשבון או מומחה בתחום הביטוח, על מנת להוכיח את טענותיה, וכאשר מנגד, הבהירה הנתבעת כי אין ממש בטענות התובעת, שכן לא נפלה כל טעות בהפקדות או בחישוב הרווחים וחלק מהסכומים אף הושבו לידי התובעת, הרי שהתובעת לא הרימה את הנטל להוכיח כי יש לחייב את הנתבעת בתשלום סכומים כלשהם, ועל כן יש לדחות את התביעה.

לאור האמור, אני דוחה את התביעה.

בחודש 3/1995 צורפה התובעת לפוליסת ביטוח מנהלים, אשר מספרה 12719387, המנוהלת אצל חברת הביטוח מגדל, אלא שבמהלך חודש דצמבר 1995 קיבלה מכתב מטעם מגדל, בו צוין כי החל מחודש 1.6.1995 לא שולמו הפרמיות במלואן בגין ביטוח המנהלים שעל שמה וכי מכתבי התראה נשלחו למעסיקה בעיניין (נספח ד' לתצהיר התובעת).

ביום 18.1.15 הגישו הנתבעות 3-5 כתב הגנה וכתב תביעה שכנגד בתביעה ובה עתרו להשבת הפרישי שכר שקבלה התובעת, לכאורה ביתר, בגין השנים 2002-2010.

משכך, היה על מגדל לגבות סכום חודשי קבוע בסך 1,875 ₪: 450 ₪ בגין חלקה של התובעת, 450 ₪ בגין חלק מעסיק, 750 ₪ על חשבון פיצויים ו- 266 ₪ בגין תשלומים אחרים (נספח א'1 לתצהירו של מר טקו – "הצעה לביטוח חיים – פוליסת מנהלים "יותר רווח").

...

לנוכח האמור שוכנעתי כי מגדל הפרה את חובת הנאמנות והזהירות שהיא חבה כלפי התובעת ובשל התרשלותה, נותרה התובעת ללא פנסיה וללא מקור הכנסה לעת זקנותה.

ואולם, משהתובעת לא ביקשה לתקן את כתב התביעה ומשעילת התביעה היא הפרת סעיף 19 לחוק הגנת השכר, הרי שהתביעה כנגדן נדחית (לעניין זכותה של התובעת לבחור באיזה עילה לתבוע – ראו ע"ע (ארצי) 1137/02 יוליוס אדיב נ' החברה לפיתוח ולמלונאות רחביה בע"מ (19.1.03)).

אחרית דבר התביעה מתקבלת.

לגישת המערער בית הדין טעה בין היתר עת היתעלם מטענתו על סילוק חלקי שלא כדין של פוליסת 484; היתעלם מטענה על גביה ביתר בגין "תת שנתיות"; נפלו טעויות בחישוב סכום הביטוח המסולק בשנת 2001 של שתיים מהפוליסות; לא ניתנה הדעת לטענה על גביה כפולה של פרמיות בחודשים נובמבר 1990 עד אוגוסט 1991; טעות במדד שצוין בפוליסה שהוצאה בראשית שנת 1977; העדר היתייחסות לאפשרות לעריכת ביטוח לכל החיים שהושמטה מתוספת לאחת הפוליסות שהוחלפה; טעות בחישוב דמי הביטוח של אשת המערער.

בנסיבות אלה, המשיבה ויתרה על טענת ההתיישנות בכל הקשור לטענה על גביית יתר של דמי ביטוח חיי הרעיה.

יתר על כן, אף אם נניח לטובת המערער כי מלכתחילה הוא לא היה מודע לסוג הביטוח שרכש ולשיעור הריבית הנקוב בו - וספק רב אם אלה פני הדברים לפחות בכל הקשור לפוליסה 484 שהוצאה בתקופה בה נשא בתפקיד בכיר בסוכנות ביטוח מובילה, המהוה חברה אחות של המבטחת, בנסיבות בהן לפי עדותו קיבל בשלב מוקדם יותר ייעוץ אישי ממנהל בטוחי החיים בסלע (המבטחת) – ונוסיף ונניח כי אין לזקוף לחובתו בהיבט הנורמאטיבי את המנעותו מלבחון את הפוליסה, ואיננו סבורים כך, שוכנע בית הדין האיזורי, בהסתמך על היתרשמותו באופן בלתי אמצעי מעדות המערער ועל כלל חומר הראיות, כי החל משנת 2001 ידע המערער מה הן הפוליסות שבבעלותו.

...

לא מצאנו להתערב בקביעה העובדתית המבוססת היטב.

על פני הדברים אפשר שנכון היה להחזיר את הסוגיה לפתחו של בית הדין האזורי לצורך ליבונה, הן לעצם קיומה של הזכות להשבה בגין השנים 1985 – 1995 בנסיבות בהן מרוץ ההתיישנות אותחל מחדש עקב ההודאה בזכות והן להיקפה, אך בהינתן הסכום המהווה כשלושה פרומיל מסכום התביעה שהשבתו נתבעת בערעור בגין גביית דמי הביטוח ביתר, והקושי בחקירת האקטואר, מצאנו לנכון, תוך שהעמדנו לנגד עיננו בין היתר את עקרון היסוד המפורט בתקנה 5 לתקנות סדר הדין האזרחי, התשע"ט-2018, לקבוע כי עלה בידי המערער להוכיח את הנזק המכומת בחוות הדעת האקטוארית בגין חלק מהתקופה ולחייב את המשיבה לשלם למערער, אשר הוא שביטח את חיי רעייתו ושילם את דמי הביטוח, סכום של 6,118 ש"ח בתוספת הפרשי הצמדה וריבית מיום 1.11.2017.

סוף דבר – הערעור נדחה בעיקרו, למעט חיובה של המשיבה בסכום של 6,118 ש"ח בתוספת הפרשי הצמדה וריבית כדין מיום 1.11.2017.