ביטוח קולקטיבי הסתדרות המורים, בהתאם לתנאי הפוליסה

ואולם, לפנים משורת הדין, נאותה הנתבעת לשלם לתובעת עמלות, בתנאים ובשיעורים שנקבעו בהסכם 2006, וזאת בתמורה לשירותים שתספק התובעת לגימלאי הסתדרות המורים שיבקשו לרכוש ביטוחים כמפורט בהסכם 2006, ולא בגין פעולת תיווך.

מר שלומי לוטינגר – משמש למן שנת 2005 כיועץ ביטוח חצוני להסתדרות המורים בקשר לביטוח קבוצתי, לרבות ביטוח בריאות (המשלבת ביטוח סיעודי) (להלן: "מר לוטינגר").

מוסכם ומוצהר כי על אף האמור לעיל ובנוסף לאמור בפרק ב' סעיף 8 בפוליסה, יהיה בעל הפוליה [הסתדרות המורים – י.ש.] או המבטח [הראל – י.ש.] רשאי להביא הסדר ביטוח זה לסיומו בתום 5 שנות הביטוח הראשונות בהודעה בכתב שתנתן לצד האחר לפחות 90 יום לפני מועד סיום תקופת הביטוח.

סיכומו של דבר; הסכם 2006 חל על "תקופות הסכם מתחדשות" וכל זמן שפוליסות הביטוח עומדות בתוקף, והגמלאים ממשיכים לשלם לנתבעת פרמיות, הרי שהתובעת זכאית לעמלה בהתאם לשיעורים הנקובים בהסכם 2006.

...

מבלי לגרוע מכלליות האמור תשלם הנתבעת לתובעת את העמלה שהיה עליה לשלם למן מועד תחילתו של הסכם 2010 ועד למועד פסק הדין, בתוספת מס ערך מוסף.

כמו כן, תשלם הנתבעת לתובעת הפרשי מע"מ בגין עמלת אוגוסט 2010.

הנתבעת תשלם לתובעות ביחד שכ"ט עו"ד בסך כולל של 180,000 ₪.

עניינו של פסק דין זה בתביעה לתגמולי ביטוח, אשר באה לעולם לאחר שהנתבעת סירבה לשלם לתובע תגמולים בגין מחלות, שבהן לקה התובע בהיותו מבוטח אצל הנתבעת בהסכם ביטוח קולקטיבי (פוליסה מס' 323056574) לביטוח מחלות קשות וביטוח סיעודי.

בשל מחלות אלה פנה התובע לנתבעת בבקשה לשלם לו תגמולים בהתאם לאמור בפוליסה, אולם הנתבעת סירבה לעשות כן, בטענה שהתקיימו סעיפים 2.2 ו-2.6 לפרק הסייגים לחבות שבפוליסה.

בדף פרטי ביטוח מיום 6.12.1993 לפוליסה 323056574, אותו ניסחה הנתבעת לצורך התקשרותה בהסכם הביטוח עם התאגדות עובדי הדסה ירושלים, מגדירה הנתבעת במפורש בפרק 1 בסעיף א' את ההגדרה הבאה: "'מבוטח' – עובד בהסתדרות מדיצינית הדסה שבקשתו להצטרף לביטוח זה התקבלה ואושרה בחברה ובמועד הצטרפותו טרם מלאו לו 65 שנה". 20.

משקבעתי לעיל כי התובע הוא המבוטח בפוליסת הביטוח האמורה, קמה לנתבעת החובה הקבועה בסעיף 2 (א) לחוק חוזה הביטוח, אשר מורה כדלקמן: "נכרת חוזה ביטוח, על המבטח למסור למבוטח מיסמך חתום בידי המבטח המפרט את זכויות הצדדים וחיוביהם (להלן-פוליסה), זולת אם נהוג באותו סוג ביטוח שלא להוציא פוליסה". 23.

כשמדובר בחוזר ביטוח, אשר מהווה למעשה אותה "תעודה" אשר מפרטת את זכויותיו של המבוטח ואת הסייגים לחבותה ואחריותה של חברת הביטוח, נדרשת חלוקה שמית וספציפית, אשר תסב את תשומת ליבו של העובד – המבוטח – לחוזר עצמו, ולחשיבותו ולתנאים הנזכרים בו: "ניתן היה לצפות, כי בשנת 1991, עת הוצאה הפוליסה בענייננו, יוציא המבטח, בין במישרין ובין באמצעות קופת הפנסיה, תעודה אישית – שמית – לכל מבוטח ומבוטח המפרטת את זכויותיו על פי הפוליסה, לרבות, כמובן, סוגי הסיכונים המבוטחים. ניתן היה לצפות גם שיהא תיעוד מתאים אודות המצאתה של כל תעודה למענה. זאת לא נעשה.

...

אינני מקבל את טענת התובע (בסעיפים 152-154 לסיכומיו), בדבר הדרך הפרשנית בה יש להתייחס לסעיף ג' לפוליסה, המביאה לתוצאה שהוא חפץ ביקרה.

גם בקביעות דלעיל, כי הנתבעת כשלה בהמצאה לתובע של הפוליסה או מסמך אחר, המפרט את זכויותיו והסייגים לאחריות ולחבות הנתבעת, אין כדי לשנות מן המסקנה הנ"ל, שהיא מסקנה פרשנית, לעניין היקף זכאותו של התובע לתגמולי ביטוח בנסיבות דנן.

על אף שיש מקום לביקורת על היתנהלותה של הנתבעת בשלבים שונים של האירועים הנדונים, אין מקום לחייבה בהוצאות עונשיות, וגם לא בשכ"ט עו"ד בסכום שהתובע נוקב בו. לאחר שקילת המכלול אני קובע, כי על הנתבעת לשלם לתובע – עבור שכ"ט עו"ד ומע"מ והוצאות משפט, גם יחד – סכום כולל של 25,000 ש"ח, למועד פסק דין זה. ניתן בהיעדר הצדדים היום, כ"ה בחשון תשס"ט (23/11/2008).

בהתאם לכך, בחוזר משנת 1983 (חוזר ביטוח 1983/1- תנאים בפוליסות לביטוח חיים, סעיף 1(א)) הגביל המפקח על הביטוח את גובה "סך הפיצויים החודשיים שיגיעו למבוטח" ל- 75% מהשכר הקובע, ולא למלואו.

הסתדרות המורים היא ארגון העובדים היציג, אשר מכוח ההיתקשרות עימה נערך הביטוח הקבוצתי.

שלישית, משעסקינן בכלל שהוא מפלט אחרון בסוף המסע הפרשני, ולא חלף התהליך הפרשני, הרי שבנסיבות הענין יש ליתן משקל במסגרת המסע הפרשני להעדר העידר עגון ההרחבה הביטוחית בדבר ביטול הקזוז בהסכם עם הסתדרות המורים 2007; המחדל מהצגת פוליסה לדוגמא מפורטת מבלי ליתן לכך הסבר סביר; המחדל מהעדת נציגי הסתדרות המורים על מנת שישפכו אור על כוונתם; לשון הדו"ח לעמית משנת 2011 (הגם שהוא מאוחר לתאונה).

...

משנטל השכנוע רובץ לפתחו של המערער הרי שאין מנוס מדחיית ערעורו.

סוף דבר - דין הערעור להידחות.

בנסיבות העניין, לא מצאנו לעשות צו להוצאות.

בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט גבוה לצדק בג"ץ 8448/19 לפני: כבוד השופט נ' סולברג כבוד השופט מ' מזוז כבוד השופטת י' וילנר העותר: אבגי שמואל נ ג ד המשיבים: 1. מדינת ישראל - משרד החינוך והתרבות 2. בית הדין הארצי לעבודה עתירה למתן צו על-תנאי בשם העותר: עו"ד עמיקם חרל"פ בשם המשיבים: עו"ד דנה מנחה ][]פסק-דין

אשר לתשתית כזו, בית הדין ציין לחובתו של העותר, כי לא הציג את פוליסת הביטוח הרלבנטית, ולא העיד את הגורמים הרלבאנטיים בהסתדרות המורים.

בנוסף, דחה בית הדין את טענת העותר, לפיה יש להפעיל בעניינינו את כלל הפרשנות נגד המנסח – הן משום שלא מדובר בביטוח פרט אלא בביטוח קבוצתי לחברי ארגון גדול ומשמעותי, הן משום שתכלית הביטוח, עמדת המאסדר ומחדלי העותר המפורטים מעלה, תומכים בפרשנות שהציג המנסח.

עצמאות שיקול הדעת של רשות שוק ההון, ביטוח וחסכון – כפי שציינה באת כוח המדינה בתגובתה – זוכה להגנה בחקיקה ראשית: "הרשות תהיה עצמאית בהפעלת סמכויותיה לשם מילוי תפקידיה, בהתאם להוראות חוק זה" (סעיף 1ב לחוק הפיקוח על שירותים פינאנסיים (ביטוח), התשמ"א-1981).

...

המדינה טוענת בתגובתה המקדמית, כי דין העתירה להידחות – הן על הסף, הן לגופה.

זאת ועוד, דין העתירה להידחות על הסף, גם מחמת השיהוי בהגשתה.

דיון והכרעה לאחר שעיינתי בעתירה ובתגובת המשיבים, ושקלתי את טענות הצדדים מזה ומזה, באתי לכלל מסקנה כי דין העתירה להידחות על הסף, בהעדר עילה להתערבותנו.

התובעים בוטחו אצל הנתבעת במסגרת פוליסת ביטוח בריאות קולקטיבית למבוטחי הסתדרות המורים בישראל (להלן – הפוליסה).

סעיף 6.3 לנספח לפוליסה (נספח שנוסף לפוליסה בהתאם להוראות הרגולטור (המפקח על הביטוח)), שכותרתו היא "מתן מסמכים והודעות למבוטח" קובע כי: "חל שינוי בדמי הביטוח או בתנאי הכסוי הבטוחי, במועד חידוש ביטוח הבריאות הקבוצתי או במהלך תקופת הביטוח (בתקנת משנה זו - מועד תחילת השינוי), ימסור המבטח לכל יחיד בקבוצת המבוטחים, 30 ימים לפני מועד תחילת השינוי, הודעה בכתב הכוללת פירוט של אותו שינוי;

...

בהמשך לדיון שהתקיים, ולמסמכים הנוספים שהגישו הצדדים בעקבות הדיון, ולאחר ששקלתי את טענות הצדדים, הגעתי למסקנה כי דין התביעה נגד הנתבעת 1 להתקבל (התביעה נגד נתבעים 2 ו-3 נמחקה בהסכמת התובעים בעת הדיון).

כאמור, דין התביעה להתקבל.

סכום זה עומד על סך של 8,142 ₪, ואני מורה לנתבעת לשלמו לתובעים, בצירוף הוצאות משפט בסך של 750 ₪, בתוך 30 ימים.