ביטוח סיעודי פיגור בתשלום פרמיה לאחר מקרה ביטוח

במהלך עדותו, הסביר דורון, כי המנוח היה מבוטח ב"ביטוח סיעודי מושלם" באמצעות קופת חולים.

ב"כ התובעים נסמך על סעיף 15 (א) לחוק הביטוח, אשר קובע כדלקמן: "לא שולמו דמי הביטוח או חלק מהם במועדם, ולא שולמו גם תוך 15 ימים לאחר שהמבטח דרש מן המבוטח בכתב לשלמם, רשאי המבטח להודיע למבוטח בכתב כי החוזה יתבטל כעבור 21 ימים נוספים אם הסכום שבפיגור לא יסולק לפני כן". דא עקא – סעיף 15 לחוק הביטוח, כאמור בכותרת המשנה שבו, מדבר על "פגור בתשלום", היינו על פוליסה שנכנסה לתוקפה, ולאחר מכן היה פגור בתשלום השוטף של הפרמיה.

הפסיקה קבעה, כי סעיף 15 לחוק הביטוח חל רק במקרה של פגור בתשלום פוליסה תקפה, ולא במקרה של העידר תשלום מלכתחילה המונע כניסת הפוליסה לתוקף.

...

נוכח כל האמור לעיל, בהתאם להלכה הפסוקה ברור שהפוליסה נכנסת לתוקפה אך ורק עם מילוי הטפסים וביצוע התשלום.

סיכומו של דבר ראשית נקבע, כי התביעה התיישנה בחלוף שלוש שנים יום מותו של המנוח, או לכל המאוחר שנה מצו הירושה (אם טרם חלפה תקופת ההתיישנות, שבענייננו כבר חלפה).

נוכח כל האמור לעיל, התביעה נדחית.

E = דמי ניהול – החלק ה- 12 של 0.60% מ- A. למען הסר ספק, ההשקעות כוללות הלוואות שניתנו במסגרת ערך פדיון הפוליסות, פרמיות בפגור ומזומנים השייכים לאותו תיק השקעות.

לטענתה, הפוליסה המסוימת בעניינינו ניבנתה כ"עסקת חבילה" שנקבעה מראש: המבוטח מתחייב לשלם פרמיה קבועה בתשלומים חודשיים, עבור סכום ביטוח שנקבע מראש, אותו יקבל המבוטח כפצוי חודשי בקרות מקרה הביטוח (אובדן כושר עבודה או סיעוד בהתאם לגילו).

מעיון בסעיף 13 עולה, שבמקרים בהם מתברר לאחר עריכת החשבון החודשי, שיתרת הבונוס המצטבר - שלילית, המשיבה זכאית לגבות תוספת פרמיה מהמבוטח, לצורך השלמה של סכום הפצוי החודשי הבסיסי על מנת שבקרות מקרה הביטוח, ישולם לו סכום תגמולי הביטוח המוסכמת במסגרת הפוליסה.

...

אין בידי לקבל את טענת המשיבה.

לפיכך ניתן לקבוע, שההליך ינוהל לטובת חברי הקבוצה בדרך הולמת ובתום לב. סוף דבר מהטעמים האמורים עד כאן, בקשת האישור מתקבלת, בהתאם למפורט להלן: עילות התובענה בגינן מאושרת הגשת תובענה ייצוגית: הפרה חוזה ובכלל זה הפרה של חובת גילוי מוגברת ביחסים החוזיים; עשיית עושר ולא במשפט; הפרת חובת תום הלב והפרת חובה חקוקה.

המשיבה תשלם לב"כ המבקש שכר טרחה חלקי בסך של 35,100 ₪, תוך 30 ימים מהיום.

בשלב מסויים לאחר עריכת הביטוח בשנת 1993, התווספו לו נספח "בריא ושלם" (המקנה פיצוי חד פעמי בסכום קבוע בגין ניתוח), ונספח "איכות חיים" (המקנה את הפצוי בגין גילוי מחלה קשה) בנוסף, לשתי הפוליסות הללו שהעתק מהן צורף לכתב התביעה, הנפיקה הנתבעת לתובעת בשנת 2000 פוליסה נוספת של ביטוח בריאות שמספרה 8943656 הכוללת כסוי בעבור ניתוחים פרטיים בארץ ובחו"ל, שיחרור מתשלום פרמיות, תרופות וסיעוד (לפי נספח 925 לפוליסה) (להלן: "פוליסת בריאות").

גם חקירתו הממושכת של מר עופר לוי בסוגייה זו לא הובילה למסקנה אחרת, שכן בין אם היה פגור בתשלום פרמיות לפני חתימת נ/2, ובין אם לאו, לא יכולה להיות מחלוקת לאור עדות התובעת כי גובה השכר המבוטח הוקטן בשנת 1999, כך שהפיצוי החודשי המרבי הועמד על סך של 1,880 ₪ (לפי מדד 4/99 – כמפורט ברשימה לפוליסה – נספח "א" לנ/4).

טענה נוספת שהעלתה התובעת בסיכומיה הנה כי לאור האמור בסעיף 11 לנספח 116 הקובע את המקרים בהם יבוטל הנספח שהם: ביטול הפוליסה מסיבה כלשהיא, בגמר שנת הביטוח שבו מלאו למבוטח 65 שנה, עם המרת הביטוח היסודי לביטוח מסולק או במקרה של אי תשלום הפרמיה, הרי שאין לראות את הנספחים כבטלים מעצם ביצוע התשלום בגין גילוי הסרטן ב-2007.

...

אמנם קבעתי לעיל כי אין די בכך וחובה היתה על המבטחת לבחון את מצבה של התובעת לתקופה הקודמת לביצוע ההערכה התפקודית, אולם אין מקום לקבוע שעמדתה בעניינים אלו היתה חסרת תום לב. שונה מסקנתי ביחס לרכיבי התביעה המבוססים על נספח "בריא ושלם" (סעיפים ב' וג' הנ"ל) שלגביהם שוכנעתי כי הנתבעת פעלה בחוסר תום לב בדחותה דרישת התובעת (שהועלתה כבר בתחילת הדרך במכתב ב"כ מיום 27.10.15) תוך העלאת שתי טענות שאינן עולות בקנה אחד עם הנתונים העולים ממסמכי הנתבעת עצמה ומהוראות הפוליסה.

מאחר וסכום הריבית בגין שני רכיבים אלו עולה לסך של כ-1,260 ₪ בלבד, הריני מחייבת את הנתבעת בריבית מיוחדת בסך של 12,600 ₪ בנוסף לחיוב בריבית "לפי חוק". סיכום חיובי הנתבעת כלפי התובעת אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעת את הסך של 74,410 ₪ נכון ליום 1.12.15, בגין תגמולי סיעוד מכוח סעיף 925 לפוליסת הבריאות, בצרוף ריבית והפרשי הצמדה ממועד זה ועד היום (כאמור בסעיף 30 לעיל); אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעת את הסך של 28,039 ₪ נכון ליום 1.12.15, בגין תגמול חודשי בגין אובדן כושר עבודה מוחלט, בצרוף ריבית והפרשי הצמדה ממועד זה ועד היום (כמאור בסעיף 38 לעיל); אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעת תגמול חד-פעמי בגין הניתוח הראשון בסך של 12,000 ₪ (בצרוף הפרשי הצמדה וריבית מיום 1.10.14 ועד היום); אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעת תגמול חד-פעמי בגין הניתוח השני בסך של 7,500 ₪ (בצרוף הפרשי הצמדה וריבית מיום 1.6.15 ועד היום); אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעת ריבית מיוחדת בסך של 12,600 ₪ בגין הסכומים המפורטים בסעיפים ג' ו-ד' לעיל; אני מורה לנתבעת להחזיר לתובעת את הפרמיות להשיב לתובעת את הפרמיות שנגבו ממנה כדלקמן: עבור נספח 925 לפוליסת הבריאות, החל מיום 1.10.14 ועד ליום 30.11.15, כאשר לסכום ההחזר יתווספו הפרשי הצמדה וריבית מאמצע התקופה (1.4.15) ועד היום.

התיק יעלה לעיון סגן הנשיא עם הגשת טיעון הנתבעת ולכל היותר בתוך 30 יום, על מנת שיורה מי המותב שישלים את פסק הדין בהתאם להוראה זו. כמו כן אני מורה למזכירות להעביר את תיק המל"ל (המצורף לבקשה 22) שסומן על ידי כעת בל/1, לתיקיית המוצגים.

ממסד הנתונים נוטרלו אוכלוסיות לא רלוואנטיות לתובענה (לטענת הפניקס), כגון: פוליסות שהתבטלו עקב תום תקופת הביטוח ופוליסות שהתבטלו עקב קרות ארוע בטוחי; המרות – פוליסות שבוטלו ולאחר מכן הופקו פוליסות חדשות במקומן; פוליסות מנהלים; פוליסות משכנתא; פוליסות שנפדו; פוליסות שצברו חוב/ פוליסות שבמועד הביטול היו בפגור בתשלום; פוליסות מסולקות – פוליסות שקודם למועד בקשת הביטול שלהן כבר היו מסולקות, כך שבחודש הביטול לא שולמה פרמיה בגינן.

מבוטחים בביטוחי סיעוד שבהם קבועים ערכי סילוק, כך שהפרמיה ששולמה לאחר מועד ביטול הפוליסה תיוחס לערכי הסילוק או הפדיון בפוליסה של המבוטח – הבודק מצא כי כאשר מבוטח ביקש לבטל פוליסה באמצע החודש ובפועל הפוליסה שלו בוטלה רק בתום החודש, התקופה שבין מועד בקשת הביטול ועד לסוף ששילם פרמיה עבור תקופה זו. מבוטח שהמיר פוליסה מבוטלת בפוליסה אחרת ושמר על רצף בטוחי – במקרים אלה הפרמיה ששילם המבוטח בגין הפוליסה המבוטלת שימשה כדי לשלם את הפרמיה בגין הפוליסה החדשה, ולכן לא נוצר מצב שהמבוטח היה זכאי להשבה של פרמיה.

...

מסקנתי היא כי בשאלה זו - השבת דמי ביטוח בגין יתרת חודש הביטול בגין פוליסה שבוטלה - מתקיים התנאי הקבוע בסעיף 8(א)(1) בחוק תובענות ייצוגיות קרי – שיש אפשרות סבירה שהשאלה תוכרע לטובת הקבוצה מתקיים לגבי משיבות מגדל (כפוף להחלפת התובע), מנורה והפניקס בעניינם של המבקשים שפורטו לעיל, ועל כן אני מאשרת את התובענה בעילה זו. טענות המבקשים כי בפוליסות בהן לא הייתה התנאה על סעיף 10 חויבו מבוטחים שביטלו הפוליסה לפני מחצית החודש הקלנדרי, בתשלום דמי ביטוח בגין יתרת החודש, לא הוכחה לכאורה שכן לא הובאו דוגמאות לביטולים כאלה.

ביחס לשאלה ג' שבמחלוקת – החזרת דמי ביטוח בערכם הנומינלי, הצמדה למדדים שליליים וחיוב בהשבה בצירוף ריבית מיוחדת, קבעתי כדלקמן: "158. אינני מקבלת את טענת המשיבות כי אינן חייבות בהשבת דמי הביטוח בתוספת הפרשי הצמדה וריבית, מהטעם שסעיף 28(ג) בחוק חוזה הביטוח אינו רלוונטי לענייננו, אלא הוא עוסק בהשבת דמי הביטוח במסגרת תגמולי ביטוח.

לאור כל האמור, מצאתי לאשר את הגמול ושכר הטרחה המוסכמים, כדלקמן: הגמול למבקשים יהיה בשיעור של 3% מהשווי הכולל של הפיצוי והתרומה ובסה"כ – 68,343 ₪ והוא ישולם בתוך 30 ימים מיום מתן פסק הדין.

סוף דבר לאור כל האמור לעיל אני מאשרת את הסדר הפשרה ונותנת לו תוקף של פסק דין.

אני מורה על פרסום הודעה שנייה לפי סעיף 25(א)(4)בחוק תובענות ייצוגיות.

מהאוכלוסיות נוטרלו אוכלוסיות שלטענת מגדל אינן רלוואנטיות לתובענה: פוליסות משכנתא, פוליסות שצברו חוב/פוליסות שבמועד הביטול היו בפגור בתשלום, המרות – פוליסות שבוטלו ולאחר מכן הופקו פוליסות חדשות במקומן, פוליסות קבוצתיות, פוליסות מחלות קשות שבהן הוגשה תביעה, פוליסות שהתבטלו עקב תום תקופת הביטוח, פוליסות סיעוד עם ערכי סילוק, פוליסות בטוחי מנהלים, פוליסות מפעליות.

נמצא על ידי הבודק כי: מערכות המיחשוב של מגדל מתעדות בסך הכל כ-40,000 ביטולים של פוליסות מפעליות אישיות שעשויות להיות רלוואנטיות לתחשיבי הנזק; ביטולים רבים נרשמו עקב פגור בתשלומי הפרמיות; חלק מהביטולים נעשו במסגרת קבצי מעסיק ומקרים אלו נבדקו במסגרת הבדיקות של פוליסות קולקטיביות; ביטולים נוספים נרשמו בעקבות בקשות ביטול של מבוטחים ו/או מעסיקים.

...

מסקנתי היא כי בשאלה זו - השבת דמי ביטוח בגין יתרת חודש הביטול בגין פוליסה שבוטלה - מתקיים התנאי הקבוע בסעיף 8(א)(1) בחוק תובענות ייצוגיות קרי – שיש אפשרות סבירה שהשאלה תוכרע לטובת הקבוצה מתקיים לגבי משיבות מגדל (כפוף להחלפת התובע), מנורה והפניקס בעניינם של המבקשים שפורטו לעיל, ועל כן אני מאשרת את התובענה בעילה זו. טענות המבקשים כי בפוליסות בהן לא הייתה התנאה על סעיף 10 חויבו מבוטחים שביטלו הפוליסה לפני מחצית החודש הקלנדרי, בתשלום דמי ביטוח בגין יתרת החודש, לא הוכחה לכאורה שכן לא הובאו דוגמאות לביטולים כאלה.

ביחס לשאלה ג' שבמחלוקת – החזרת דמי ביטוח בערכם הנומינלי, הצמדה למדדים שליליים וחיוב בהשבה בצירוף ריבית מיוחדת, קבעתי כדלקמן: "158. אינני מקבלת את טענת המשיבות כי אינן חייבות בהשבת דמי הביטוח בתוספת הפרשי הצמדה וריבית, מהטעם שסעיף 28(ג) בחוק חוזה הביטוח אינו רלוונטי לענייננו, אלא הוא עוסק בהשבת דמי הביטוח במסגרת תגמולי ביטוח.

לאור כל האמור, מצאתי לאשר את הגמול ושכר הטרחה המוסכמים, כדלקמן: הגמול למבקשים יהיה בשיעור של 3% מהשווי הכולל של התרומה ובסה"כ – 151,683 ₪ והוא ישולם בתוך 30 ימים מיום מתן פסק הדין.

סוף דבר לאור כל האמור לעיל אני מאשרת את הסדר הפשרה ונותנת לו תוקף של פסק דין.

אני מורה על פרסום הודעה שנייה לפי סעיף 25(א)(4)בחוק תובענות ייצוגיות.