מאגר משפטי לחיפוש בעזרת בינה מלאכותית
רוצים לראות איך משתמשים בדין רגע? לחצו כאן

בוררות בין רופא לבין קופת חולים

בהליך ביטוח לאומי (ב"ל) שהוגש בשנת 2022 באזורי לעבודה באר שבע נפסק כדקלמן:

על כן, לדבריו, מינה ביום 6.11.20 כרופא בורר אחר את ד"ר עסאם הנדי אשר קבע כי אין קשר סיבתי בין טפולי הרפלקסולוגיה לבין מחלת הפיברומיאלגיה.
בהמשך להוראות חוק זה נחתם בין המוסד לביטוח לאומי לבין קופות החולים הסכם המסדיר את מתן השירותים הרפואיים לנפגעי עבודה באמצעות קופת החולים.
הוראות תקנה זו קובעות מנגנון של יישוב מחלוקת בין רופא הקופה לבין רופא המוסד או המבוטח עצמו בכל הנוגע להליכי ריפוי, החלמה ושקום.
) שאינו משמש כרופא מטעם המוסד או קופת חולים" והוא "בעל שיקול דעת מקצועי עצמאי, הוא אינו 'כפוף' או 'מחויב' להחלטותיהם של הרופא המוסמך או רופא השרות, ויש לצאת מנקודת הנחה שהוא יכריע בעיניין על יסוד שיקולים עינייניים ומתוך אחריות ויושרה מקצועית'. החלטת הרופא המכריע מחייבת את קופת החולים ואת המוסד לביטוח לאומי, והחלטתם בעיניינו של נפגע העבודה ניתנת על יסוד חוות דעתו של הרופא השלישי.
...
לטענתה, לולא עמדה מוטעית זו הייתה תביעתה מתקבלת מלכתחילה.
לאחר שעיינתי בטענות הצדדים והגם שככלל, הביקורת על החלטת המומחה השלישי היא ביקורת משפטית שבמסגרתה נבחנת סבירות החלטת המומחה השלישי, מצאתי כי במקרה דנן מתקיימות נסיבות חריגות שבמסגרתן יש מקום למינוי מומחה רפואי מטעם בית הדין.

בהליך ערעור עבודה (ע"ע) שהוגש בשנת 2017 בהארצי לעבודה נפסק כדקלמן:

להוכחת טענותיה מפנה המדינה להסכם קבוצי מיום 21.7.91, מכוחו הוקמה ועדה פריטטית על מנת לבחון "את האפשרות להשוואת השכר ותנאי העבודה בין רופאי תחנות לבריאות המשפחה... לבין רופאי המרפאות בקופת חולים" (סעיף 24.1), תוך שהוסכם שעד לסיום עבודת הועדה יקבלו רופאים אלו "מקדמה בסך 720 ₪ לחודש..." (סעיף 24.4).
כך, ולמשל, תוספת "מקצועות מיוחדים" המשולמת מכוח פסק בורר מיום 6.4.77, מחושבת על ידי המדינה עצמה לצורך תמורת התורניות לרופאים הזכאים לתשלומה במסגרת משרת הבוקר הנפרדת, והדבר מעיד כי גם לשיטת המדינה עצמה אין מדובר ברשימה סגורה.
...
גם בטענותיהם של הרופאים לגבי הסכם 2000 בהקשר זה לא מצאנו ממש, ולא בכדי חזרו בהם הרופאים הלכה למעשה מטענותיהם בקשר לשתי תוספות אלו במהלך הטיעונים בעל-פה. סיכום נוכח כל האמור לעיל: אנו מאשרים את פסק הדין שניתן בתביעת צ'רנוקוזינסקי, מטעמיו של בית הדין האזורי.
כיוון שביצועו של פסק הדין עוכב בהתאם להחלטה מיום 22.5.16 - אנו מורים בזאת על יישומו תוך 30 יום מהיום.
אנו מקבלים את הערעור על פסק הדין שניתן בתביעת אורטנברג, בחלקו המתייחס לתוספת בריאות הציבור.

בהליך ביטוח לאומי (ב"ל) שהוגש בשנת 2018 באזורי לעבודה תל אביב - יפו נפסק כדקלמן:

הנתבע היתנגד למינוי מומחה נוסף מטעם בית הדין הואיל והמומחה אשר מונה היה בהסכמת הצדדים, ותפקידו לשמש כבורר במקרה זה. חוות דעתו בחנה את זכאות התובע לקבלת החזר כספי בגין אביזרים רפואיים אולם , המומחה קבע כי אין קשר סיבתי בין הצורך בכסא גלגלים, במזרון אורתופדי ובנעלים אורתופדיות לתאונת העבודה שהוכרה.
בנסיבות מקרה זה אין חולק כי הצדדים פעלו על פי המנגנון הקבוע בתקנה 3 וזאת בשל חילוקי דיעות בין רופא המוסד לרופא השרות על כן , התבקשה חוות דעתו של פרופ' ישראל דודקביץ , מומחה לכירורגיה אורתופדית ורפואה פיזיקלית ושקום, אשר קבע בחוות דעתו מיום 22.12.2014 את הדברים הבאים: "שאלות: האם על סמך מצבו הרפואי הנוכחי כפי שמתועד בתיק הרפואי(ובאם נידרשת בדיקה גופנית אנא תאם דרך קופת חולים), יש צורך בכסא גלגלים ו/או ידית הרמה ו/או נעליים אורתופדיות ו/או מזרן אורתופדי על מנת לסייע למר יצחק גם זו לטובה בריפוי או שקום לפגימה שהוכרה בעקבות התאונה של כאב גב וקביעת 20% שנקבעו לו ע"פ סעיף 37(7)ב'?
...
טענת התובע כי המומחה לא בדק אותו טרם מתן חוות הדעת ולא ניתנה לו אפשרות להעביר לעיונו מסמכים נוספים, דינה להידחות הואיל ולתובע הוצע מספר פעמים לפנות בשאלות הבהרה למומחה אולם, התובע סרב להצעה זו. מאחר ועל פי תקנה 3 הסתמך המומחה על חומר ומסמכים שהועברו אליו הכוללים את מכתב המלצת הרופא המטפל מטעם קופ"ח , מכתב סירוב הקופה הכולל נימוקים רפואיים לסירוב ותיק האגף לנפגעי עבודה לפיכך, גם אם היו נשלחות שאלות הבהרה לרופא לאחר אישור בית הדין לא מתקיים קשר ישיר בין הצדדים להליך ובין המומחה מטעם בית הדין.
למעשה התוצאה היא כי מקום בו מדובר בחוות דעת רופא מכריע, אשר הינו גורם אובייקטיבי וחוות דעתו מנומקת בהירה ומבוססת על מסמכי התיק ומצבו העדכני של התובע אזי, הסמכות העליונה באשר למימון האביזרים המבוקשים על ידי המבוטח, נתונה לרופא המכריע בהתאם למנגנון הרפואי וגוברת על עמדת הרופא המוסמך ורופא השירות.
לאור האמור לעיל , התביעה הנדחית ללא צו להוצאות.

בהליך חוק ביטוח בריאות ממלכתי (חב"ר) שהוגש בשנת 2021 באזורי לעבודה תל אביב - יפו נפסק כדקלמן:

התובע הוסיף, כי סרוב הקופה תמוה עוד יותר לנוכח ההתכתבות שנוהלה בין רופא הקופה לבין רופא מטעם המוסד לביטוח לאומי, במסגרתה ציין רופא הקופה, כי קופות חולים אחרות אישרו בעבר מימון לתותבת ממוחשבת במקרים חריגים.
עוד טען, כי מנגנון הבוררות הקבוע בתקנות בכל הנוגע לחילוקי דיעות בין נפגע לבין המוסד לביטוח לאומי או קופת חולים, לא הופעל בזמן אמת, אלא רק לאחר שהוגשה תביעה זו ולמעשה, למעשה, לאור העובדה שקיימת תמימות דעים בקרב הרופאים הרלוואנטיים בדבר נחיצות תותבת ממוחשבת, הרי שהמחלוקת היחידה היא מי מבין הנתבעים יממן אותה.
...
אין בידי לקבל את מסקנת הנתבעים מתשובותיו של המומחה לשאלות ההבהרה, שכן, בהיעדר ראיה לסתור, חזקה עליו שבקביעתו הראשונה, לקח בחשבון את הפרמטרים המקובלים בהתאם לבדיקת ה- AMP שהתובע עבר.
למסקנה זו היו שותף גם הרופא השיקומי המטפל.
אחרית דבר התביעה מתקבלת ואני מורה לנתבעת 2 לזמן את התובע ללא דיחוי לצורך התאמת תותבת ממוחשבת, כפי שהורה המומחה הרפואי המוסכם מתוקף סמכותו בתקנה 3 לתקנות.

בהליך חדלות פירעון תאגיד (חדל"ת) שהוגש בשנת 2023 בהמחוזי ירושלים נפסק כדקלמן:

הלת'פרו בע"מ עסקה בפתוח פלאטפורמה בין רופאים לבין מטופלי קנביס.
נטען כי קיים קושי רב בהסכם המותנה, לאור מצבו הרפואי של דוד יעקובי שהפך לסיעודי ושהגיע למצב של 'פת לחם', כך שההכנסה הרציפה מדמי השכירות מצילה את חייהם של דוד בן ה-83 ושל אסתר שהנה בת 75, שכן הם מתקיימים מקיצבת זקנה מהביטוח הלאומי, מקיצבת סיעוד מהמל"ל ומביטוח סיעודי של קופת חולים.
לאור האמור, ניתנת בזאת ההצהרה המבוקשת, לפיה מר דוד יעקובי, בעל ת"ז 000336076 זכאי להרשם כבעלים של 21.5 דונם בחלק הדרומי של חלקה 39 בגוש 7812 בהתאם לתשריט שצורף כנספח א' להסכם השכירות וכי גב' תמר יעקובי רשאית להרשם כבעלים של 7 דונם (יתרת החלקה), בהתאם לפסק הבוררות.
...
בנסיבות אלה, שוכנעתי כי לא התקיימו התנאים בחוק הנדרשים לשם הוראת ביטול ההסכם ואין מקום להורות על ביטולו.
סוף דבר לאור כל האמור לעיל, נדחית בקשת המשיבים להורות על ביטול ההסכם וניתנים הסעדים וההוראות כמפורט לעיל בפסקאות 26-30.
לאור התוצאה, המשיבים ישלמו הוצאות ושכ"ט עו"ד בסכום כולל, כדלקמן: לב"כ החברה – 5,000 ₪.
קבלת מראה מקום

השאירו פרטים והמראה מקום ישלח אליכם



עורכי דין יקרים, חיפוש זה מגיע מדין רגע - מערכת סגורה המאפשרת את כל סוגי החיפוש בהקלדה בשפה חופשית מתוך הפסיקה בנט המשפט ובבית המשפט העליון. כחלק ממהפכת הבינה המלאכותית, אנו מלמדים את המערכת את השפה המשפטית, אי לכך - אין יותר צורך לבזבז זמן יקר על הגדרות חיפוש מסורבלות. פשוט כותבים והמערכת היא זו שעושה את העבודה הקשה.

בברכה,
עו"ד רונן פרידמן

הצטרפו לאלפי עורכי דין שמשתמשים בדין רגע!

בין לקוחותינו