אין כיסוי ביטוחי בגין אי הודעה על מקרה ביטוח

בסיכומיה טוענת התובעת, בין היתר, כי הנטל להוכיח העדר שתוף פעולה מונח על כתבי הנתבעת 2, אשר לא עמדה בנטל זה מאחר שלא ביצעה כל פעולה אקטיבית לבירור גרסת הנתבעים 1 ו-3, ובכך לא הוכיחה העדר שתוף פעולה המצדיק שלילת כסוי בטוחי.

חובת גילוי, חובת תום לב והעדר שתוף פעולה ביחסים שבין מבטחת למבוטח ברי לכל, כי על מנת שחברת הביטוח תוכל לברר חבותה באשר למקרה ביטוח שאירע, ובודאי שעל מנת שתוכל לעשות זאת ביעילות ובמהירות, חייב המבוטח לשתף עימה פעולה, למסור מידע ומסמכים ולגלות את שידוע לו. חובה זו חלה בעת הודעה על קרות מקרה ביטוח, בעת ביצוע בירור באשר לקיומו או העדרו של כסוי בטוחי בהתאם לפוליסת ההביטוח, לרבות בדבר זהות בעל הרכב כמוסכם בפוליסה, וכן בעת מסירת מידע ומסמכים בדבר נסיבות התאונה הקונקרטית שארעה.

בענייננו, אמנם מדובר בחוסר שתוף פעולה, אי מסירת מידע ואי הודעה על קיומו של מקרה ביטוח, אולם הנתבעת לא הוכיחה כי הדבר פגע בה ומנע ממנה אפשרות להקטין נזקיה, כפי שאסביר להלן.

...

מתוך פרוטוקול הדיון מיום 28.4.2021, עמוד 9 שורות 18-23: " שמתי את האוטו בצד לראות מה קרה. ראיתי קנגו עם שני אנשים או אחד, במקביל נעצרו שם אנשים נוספים מהפזורה הבדואית, אחד מהם אמר לי שהוא עובד בסופר פארם באזור. עמדנו בצד ונתן לי תעודה מזהה עם מספר הרישיון, רשמתי שם את כל הפרטים ומסרתי לחברת הביטוח. המכה היתה מאחורה. עצרו בצד עוד חברים שלו שדיברו ערבית ועזרו לו להזיז את האוטו הצדה. הנהג עצמו לא דיבר הרבה, אבל החברים עזרו לו. זהו, זה מה שהיה. מה שהיה כתוב בפתק שרשמתי והעברתי לביטוח אלה הפרטים של הנהג." דיון והכרעה האם המבוטחים הפרו את חובת מסירת המידע והסיוע בבירור החבות? האם רשאית חברת ביטוח להסיר כיסוי ביטוחי באופן השולל לחלוטין קבלת תגמולים לאור היעדר שיתוף פעולה מצד מבוטחיה? האם רשאית היא להפחית את התגמולים המשולמים? ככל שהתשובה חיובית, מהם התנאים בהם עליה לעמוד לצורך קבלת הסעד? זו הסוגיה הניצבת בבסיס פסק דין זה. אקדים ואומר, כי לאחר ששמעתי את טענות הצדדים ואת עדויותיהם, עמדתי על נסיבות המקרה הנדון ועיינתי בכל אשר הובא בפני, החלטתי כי במקרה זה לא עמדה הנתבעת 2 בתנאים ובנטלי ההוכחה המתחייבים מחברת ביטוח לצורך קבלת סעד מן הסעדים המבוקשים.

בהערת אגב יוער, כי מקום הפגיעה ברכב הניזוק, בחלק הימני-אחורי, מחזקת את המסקנה לפיה רכב הנתבעים היה זה שסטה ופגע ברכב התובעת.

מסקנתי היא שהמקרה הנדון אינו מקרה חריג המחייב שלילת כיסוי ביטוחי.

סיכומו של דבר הגעתי לכלל מסקנה כי יש להעדיף את עמדת התובעת באופן בו התביעה כנגד נתבעת 2 מתקבלת.

במכתבה מתאריך 24.11.2020, פרטה מגדל "עמדתה לגבי הכסוי הבטוחי". במכתב זה ציינה מגדל "שעד היום לא התקבלו מלוא המידע והמסמכים שהתבקשו על ידי השמאי מטעם [מגדל], לרבות מחברת החשמל, הנחוצים לצורך בדיקה מלאה של הכסוי הבטוחי והיקפו", והודיעה, כי "בשלב זה [מגדל] ממשיכה לשמור על מלוא זכויותיה וטענותיה על פי הפוליסה והדין". יצויין, כי במכתב זה לא הודיעה מגדל למבוטחת שהיא דוחה את דרישתה לכסוי בטוחי בגין הנזקים שנגרמו, עם זאת, ועל רקע הפער בין סכומי הביטוח ולסכום הנזק, הציעה מגדל למבוטחת "לפעול למינוי עורך דין מטעמכם אשר ייצג אתכם בתביעה". ככל שהדברים נוגעים לעמדתה של מגדל ביחס לכיסויים הביטוחיים בשתי הפוליסות הנזכרות, עמדתה של מגדל הייתה כדלקמן: (א) ביחס לפוליסה לביטוח עבודות קבלניות: לדעת מגדל, מכיוון שמדובר בנזקים שנגרמו למבנים, הפרק הרלוואנטי בפוליסת הבטוח הוא פרק א' העוסק בביטוח רכוש, שסכום הביטוח לפיו הוא עד 2 מיליון ₪.

לפיכך, עמדת מגדל הינה שתביעת חברת החשמל אינה מכוסה תחת הפוליסה הקבלנית.

בא כוח המבוטחת מוסיף, כי מגדל אינה יכולה להסתתר מאחורי הטענה הלקונית שלא היה בידה מלוא המידע הדרוש, שכן על פי סעיף 23(א) לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א – 1981, עם קבלת הודעת המבוטחת על קרות מקרה הביטוח, היה עליה לעשות מיד את הדרוש לבירור חבותה.

...

המבוטחת עצמה טוענת, כי פעלה בהתאם לנוהל עבודה בחום, ואינה מקבלת את קביעת השמאי מטעם התובעת, ומכאן מתבקש, שמגדל, הייתה זכאית לבדוק את אשר אירע, ולא לדחות את תביעת המבוטחת באופן אוטומטי או להעתיק למכתב הדחיה את מסקנתו של השמאי מטעם התובעת, שהיא לא בהכרח מסקנה אובייקטיבית.

סוף דבר אשר על כל האמור לעיל, הנני מחליט כדלקמן: (א) הנני דוחה את הבקשה, וכאמור, טענות הצדדים שמורות להם לסיומו של ההליך.

(ב) כמצוות תקנה 53 לתקנות סדר הדין האזרחי, תשע"ט - 2018, ובהעדר "טעמים מיוחדים", שלא לעשות כן, הנני מחייב את המבקשת (ברנד תעשיות בע"מ) לשלם למשיבה (מגדל חברה לביטוח בע"מ) הוצאות הבקשה (כולל שכ"ט עו"ד ומע"מ) בסכום כולל של 5,580 ₪.

הכשרה הגישה כתב הגנה בו טענה להעדר כסוי בטוחי נוכח אי שתוף פעולה מצד המבוטחת והכשלת בירור החבות, מאחר שהמבוטחת לא דיווחה לה על התאונה ולא מסרה הודעה כמתחייב בהתאם לתנאי הפוליסה וחוק חוזה הביטוח, תשמ"א - 1981 (להלן: "חוק חוזה הביטוח"), וכי רק עם הגשת התביעה (19.6.2019) נודע לה לראשונה על קרות התאונה.

נימוקי יפורטו בתמצית בשים לב לכך שעסקינן בתובענה בסדר דין מהיר (ראו תקנה 82 (ב) לתקנות סדר הדין האזרחי, התשע"ט - 2018): המסגרת הנורמאטיבית סעיף 68 לחוק חוזה הביטוח מלמד על קיומה של יריבות ישירה בין הצד השלישי לבין המבטח המקימה לצד השלישי זכות לידרוש את תשלום תגמולי הביטוח מהמבטח, וזוהי לשונו: "בביטוח אחריות רשאי המבטח, ולפי דרישת הצד השלישי חייב הוא לשלם לצד השלישי את תגמולי הביטוח שהמבטח חייב למבוטח, ובילבד שהודיע על כך בכתב למבוטח 30 ימים מראש והמבוטח לא היתנגד תוך תקופה זו; אולם טענה שהמבטח יכול לטעון כלפי המבוטח תעמוד לו גם כלפי הצד השלישי". שלוש שאלות משפטיות צריכות הכרעה על-מנת לקבוע אם על חברת הביטוח חלה החובה לשפות את המבוטח: האם יש להטיל על המבוטח חבות כלפי הצד השלישי; האם המקרה מכוסה על ידי חברת הביטוח והאם קמה חובה חוזית של המבטח לשפות את המבוטח וזאת לאחר בחינת הוראות הפטור שנקבעו בפוליסת הביטוח או בחקיקה (ראו, ע"א 3182/02, אשד (1980) מהנדסים ויועצים תעשייה ניהול ומכון בע"מ נ' המגן חברה לביטוח בע"מ (נבו, 25.12.2003).

...

נוכח האמור, לא שוכנעתי כי המבוטחת מילאה אחר חובתה ושלחה הודעה להכשרה בדבר התאונה.

נוכח כל האמור לעיל, שוכנעתי כי הכשרה לא נקטה באמצעים סבירים כדי להשיג את המידע הדרוש בדבר פרטי הביטוח, ומשכך אני דוחה את טענתה כי היא פטורה מתשלום בגין נזקי רכבו של התובע.

התביעה כנגד המבוטחת נדחית.

לכן, מקום שבו נשללה זכותו של המבוטח בשל אי שתוף פעולה עם מבטחתו או בשל אי כסוי בטוחי עקב ביטולה של פוליסת הביטוח, גם לתובעת לא קמה זכות כלפי המבטחת.

עם זאת, בהתאם להוראות סעיף זה, קיימת חובה לשלם לצד ג' את תגמולי הביטוח, שהמבטח חייב למבוטח ובילבד שהודיע על כך בכתב למבוטח תוך 30 ימים מראש והמבוטח לא היתנגד תוך תקופה זו. חוזר ביטוח 1998/8 אלמנטארי מתאריך 12.8.98 בנושא "טפול בתביעות צד ג'" אשר שפורסם באתר משרד האוצר במסגרת פרסומיה של רשות שוק ההון ביטוח וחיסכון (המוזכר בעיניין איילון מול מגדל) קובע כי על המבטח לפנות בדואר רשום למבוטח על דרישת צד ג', עת במקרה דנן אף בוצעה מסירה אישית "לאור האמור לעיל הכרעתנו כי התלונה האמורה מוצדקת וכי הנוהל התקין לטפול בתביעות צד ג' כפי שהוא מתחייב מחוק חוזה הביטוח הוא כמפורט להלן: במקרה בו מגיעה לחברת ביטוח, דרישת צד ג' לתשלום תגמולי ביטוח, והמבוטח לא נתן כל הודעה לחברת הביטוח אודות מקרה הביטוח, על המבטח להודיע למבוטח על דרישת צד ג' בדואר רשום, ובמידה ולא התקבלה היתנגדות המבוטח תוך 30 ימים, על המבטח לשלם את תגמולי הביטוח לצד ג'". כאמור, עולה שאלה האם נידרשת היתנגדות אקטיבית או שמא די בשתיקה מצד מבוטח כדי להקנות פטור מתשלום, הואיל וסעיף 24 (א)(2) לחוק מקנה אפשרות כן להכיר בכיסוי הבטוחי מקום בו יתברר שאי קיום החובה או איחורה לא מנע מן המבטח את בירור חבותו ולא הכביד על הבירור: "הפסיקה עסקה בחבות המבטח כלפי הצד השלישי במקרים שבהם חל סעיף 24 – כאשר המבוטח לא הודיע למבטח על קרות מקרה הביטוח לפי סעיף 22 לחוק, או לא שיתף עמו פעולה בבירור החבות לפי סעיף 23 לחוק (לתניות פטור נוספות בחוק חוזה הביטוח ראו סעיפים 18(ג)(1) ו-18(ג)(2) לחוק). במקרים רבים נפסק על ידי בתי המשפט, כי על אף שהמבוטח לא מסר הודעה כנדרש בסעיף 22, עומדת לזכות הצד השלישי הוראת סעיף 24(א)(2), משום שלא עלה בידי המבטחת להוכיח שהיה במחדל של המזיק-המבוטח כדי להכביד או למנוע את הבירור (ולר - ביטוח, עמ' 389-388; אליאס, עמ' 1253-1252). בעוד שסעיף 24, בנסיבות המתוארות בו, מאפשר למבטח להקטין את חבותו למידה בה היה חייב אילו קוימה החובה שבגדרה, הסנקציה בסעיף 25 היא שלילה מוחלטת של זכות המבוטח לקבל תגמולי ביטוח במקרה בו תביעתו נגועה במירמה."..

...

סיכומו של דבר, באשר למבחן הראשון, נראה כי המבוטח הפר את חובת היידוע שכן עולה כי לא פנה לחברת הביטוח – לא על מנת להודיע על התאונה ולא על מנת להפעילה לצורך כיסוי הוצאותיו.

לא שוכנעתי כי הנתבעת עמדה בנטל להוכיח שעשתה כל אשר לאל ידה ככדי להגיע לבירור החבות ועל כן, מקום בו חב המבוטח, הרי שקיים כיסוי ביטוחי.

על כן , ולנוכח האמור לעיל, אני מורה כי הנתבעת 2 תשלם לתובע סך של 22346 ₪ וכן 1200 ₪ הוצאות משפט וכן 4850 ₪ שכ"ט עו"ד. המזכירות תגבה אגרה מחצית שנייה ותואיל להמציא את פסק הדין לב"כ הצדדים.

" עוד נציין כי עיון בחוזר פנסיה 2003/04 מעלה כי הוא עוסק בהודעה לעמית בקרן פנסיה על שינוי הכסוי הבטוחי ונקבע בו: "בתקנוני קרנות הפנסיה החדשות נקבע כי הפסקת תשלום דמי גמולים לקרן בגין עמית תגרור, בין היתר, במועד שנקבע בתקנון, שינוי בכיסוי הבטוחי במקרה פטירה או אבדן כושר עבודה של העמית. לנוכח המשמעויות כבדות המשקל שיש לשינוי הצפוי עולה הצורך להביאו לידיעת העמית, בדווח נפרד ומפורט הכולל, בין היתר, הסבר בדבר ההשלכות הביטוחיות של השינוי והאפשרויות העומדות בפני העמית לנוכח השינוי הצפוי. אשר על כן ,הריני מורה לחברה מנהלת של קרן פנסיה להודיע לעמית כאמור על השינוי הצפוי בכיסויו הבטוחי למקרה פטירה או אובדן כושר עבודה, לפחות 21 ימים בטרם יתבצע. החברה המנהלת תשלח באמצעות הודעת דואר הודעה כאמור, לכתובת מגוריו של העמית, כפי שהיא מופיעה ברישומיה. לגבי עמית עצמאי , שבחר לשלם דמי גמולים לקרן הפנסיה אחת לרבעון, תשלח הקרן.... מובהר בזאת, כי אין בהודעה כאמור בכדי לשנות מההסדר הקיים בכל הנוגע לשינוי הכסוי הבטוחי של העמית במועד שנקבע בתקנון קרן הפנסיה..." ר' נספח אחרון לתצהיר הנתבעת.

גם במכתב אותו הוציאה הנתבעת לתובעת ביום 1.7.18, מועד בו ניתן היה לבצע עדין הפרשות פנסיוניות באופן רטרואקטיבי, שעה שטרם עברו חמישה חודשים ממועד ההפרשה הפנסיונית האחרונה מעלה כי הנתבעת לא מצאה לנכון לעדכן בצורה ברורה את התובעת כי קיימת בעייתיות בכיסוי הבטוחי בשל אי המשך הפרשות פנסיוניות וכתבה לתובעת מכתב בדבר דחייה רפואית בלבד: " לאחר בירור תביעתך קבע רופא הקרן: הזכאות לקבלת פנסית נכות נוצרת בחלוף 90 יום מהמועד בו נפגשה כושרו של המבוטח לעבוד. תקופת אי הכושר שהוצגה בפנינו הינה קצרה מ-90 יום. אינך עונה על הגדרת " נכה" בהתאם לפרק ההגדרות בתקנון קרן הפנסיה בשל כך שכושרך לעבוד נפגע בפחות מ 25% מחמת מצב בריאותך.

חרף האמור הנתבעת לא נתנה לתובעת הודעה בת 21 ימים בטרם ביצוע השינוי הצפוי בכיסוי הבטוחי , במיוחד שעה שלא אפשרה לתובעת לבצע את התשלום לצורך השלמת הכסוי הבטוחי אלא ישר הודיע על שינוי הכסוי הבטוחי, ללא מתן אפשרות לתקן את האמור.

...

משכך שוכנענו כי התובעת לא קיבלה את המכתב מיום 27.11.18 ושוכנענו כי הנתבעת לא יידעה את התובעת בדבר חובתה לבצע השלמת כיסוי ביטוחי וההשלכות הנובעות מכך.

אשר על כן ונוכח הנסיבות המיוחדות שבפנינו, התביעה מתקבלת באופן שאנו מצהירים כי התובעת תושב למעמדה כעמיתה בקרן, כאילו לא הפסיקה את חברותה בקרן.

בכפוף לביצוע האמור, התובעת תהא זכאית ל30% הנכות שנקבעו לה על ידי הועדה הרפואית האחרונה החל מהמועד בו יצאה החלטה זו. משכך התביעה מתקבלת בחלקה.