אי גילוי מחלת לב בפוליסת ביטוח משכנתא

המסכת העובדתית: מכתב התביעה עולה כי ביום 27.10.2010, היתקשר המנוח למשרדי הנתבעת, ושוחח עם נציגת מכירות מטעמה, הגב' נועה רחמים (להלן: "נציגת המכירות"), ובקש כי תנפיק עבורו פוליסת ביטוח חיים להגנת הלוואות ומשכנתאות, זאת, בהתאם לדרישת "בנק מזרחי טפחות" (להלן: "הבנק"), כבטוחה לסילוק משכנתא שנטל מהבנק, במקרה של מות החייב.

בעניינינו, לא ניתן לקבוע ולו ברמה הנדרשת במשפט אזרחי כי המנוח ידע ידיעה של ממש, כי מדובר בעיניין מהותי אשר יש בו כדי להביא להתממשותו של הסיכון המבוטח - דהיינו למותו ובאשר למיהות המבוטח הספציפי הזה, מסופקני אם היטיב להבין כי יש במידע, אשר לא גולה על ידו, כדי להשפיע במידה זו או אחרת על נכונותה של הנתבעת לבטחו וכיו"ב, על השפעת המידע כאמור על גובהם של דמי הפרמיה שיגבו ממנו עקב כך. ניתן אומנם לומר כי המנוח היה מודע למחלותיו, אך על פי עדויותיהם של רעייתו ובנו, המנוח הרגיש עצמו בריא, ואף לאחרונה נטל טפול טבעי, אלטרנאטיבי שהטיב עמו ואיזן את ערכיו.

"הסעיפים 6 ו-7 לחוק חוזה הביטוח מגנים על חברת הביטוח מפני חוסר תום לב מצד הלקוח, אך אינם באים לגרוע מהעקרון הכללי של תום הלב, אשר ההדדיות היא חלק ממנו.ועל פי עקרונות אלה, חייבת חברת הביטוח - כצד למשא ומתן טרם עריכת הפוליסה - לגלות למתקשר הפוטנציאלי מה הם התנאים הבסיסיים, מבחינתה, לעצם עריכת העיסקה..." (ת"א )שלום, נת') 1381/05 הלל נ' חברת הביטוח הישיר בע"מ).

...

הנני דוחה את טענת הנתבעת כי התביעה לא הוכיחה את יתרת החוב העומדת לפירעון.

סוף דבר: התביעה העיקרית מתקבלת.

התביעה שכנגד נדחית.

הרקע הרלבנטי ותמצית טענות הצדדים התביעה בהליך זה עוסקת בדרישת התובעת לקבלת תגמולי ביטוח בהתאם לפוליסה לביטוח משכנתא שהונפקה על-ידי הנתבעת 1 (להלן: המבטחת) לבעלה המנוח של התובעת.

עבר מספר אשפוזים בבית החולים עקב הרעלת אלכוהול ב- 11/12, 2/13, מצוין ששותה 2-3 בקבוקי יין ליום בתאריך 2/2013 כבד מוגדל עד 14 ס"מ כעדות לפגיעת האלכוהול כבד שומני 2/2012 דכאון מ- 6/2011 אף שנשאל בין היתר על בעיות רפואיות בנושאים הנ"ל, השיב בשלילה ומידע מהותי זה אינו מופיע בהצהרת הבריאות עליה חתם המנוח בעת הצטרפותו לביטוח בתאריך 2.6.13, לפיה נקבעו תנאי קבלתו לביטוח.

עוד טענה המבטחת כי התביעה שהוגשה אינה מתמצית בתביעה ביטוחית לתשלום תגמולי ביטוח על-פי הפוליסה אלא שזו כוללת טענות רבות נוספות לרבות רשלנות, הפרת חובה חקוקה, הפרת חובת תום הלב, עילות מכח חוק הגנת הצרכן ועוד.

ביחס לגובה סכום הביטוח - מקובלת עלי טענת המבטחת כי במכתב הדחייה נדחתה מלוא דרישת התובעת לקבלת תגמולי ביטוח בשל אי-גילוי, ולאור טענת סף זו שהועלתה בתום לב על-ידי המבטחת לא נדרשה המבטחת להתייחס לשעור סכום הביטוח ובמקרה כזה אין לידרוש מהמבטח "להעמיק חקר בטענות חלופיות שיכולות לעמוד לזכותו" [עניין נוף הגליל; עניין קסליו אירועים].

ממכתב הדחייה עולה באופן ברור כי הדחייה נעשתה מכיוון שעוד טרם הצטרפותו לביטוח סבל המנוח "ממכלול בעיות רפואיות קשות" ואלו לא גולו על-ידו.

...

דיון והכרעה הצורך במשלוח מכתב המנמק את הסיבות לדחיית תביעת המבוטח, נקבע בהנחיות המפקח על הביטוח מיום 09.12.98 (להלן: הנחיות המפקח), הקובעות כי: "כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן לא תוכל המבטחת להעלות, במועד יאוחר יותר, נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה." בחוזר המפקח על הביטוח מיום 29.05.02 (להלן: חוזר המפקח), נקבע כי: "חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות ראשונה, "רק מקום בו מדובר בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם, במועד בו דחתה את התביעה." הנחיית המפקח, כמו גם שלילת אפשרותה של המבטחת להעלות נימוקים נוספים לדחיית התביעה במועד מאוחר יותר, קיבלה תוקף מחייב בהלכה הפסוקה.

ביחס לבעיות רפואיות שלא נזכרו במכתב הדחייה – מקובלת עלי טענת המבטחת כי מדובר בהרחבה ופירוט של הטענות שנזכרו במכתב הדחייה.

מסקנתי היא כי די בפירוט שניתן במכתב הדחייה שניתן כדי להעמיד את התובעת על מלוא הנימוקים בעטיים הוחלט לדחות את התביעה.

סוף דבר הבקשה למחיקת סעיפים נדחית.

התובע ורעייתו המנוחה רכשו מהנתבעת פוליסת ביטוח חיים בגין משכנתא שקבלו בבנק הפועלים.

יתרה מכך, המידע שלא גולה הוא עניין מהותי שהיה בו כדי להשפיע על תוכן החוזה ומקרה הביטוח קשור לבעיות הלב שלא גולו.

טענותיו של התובע כי הוא והמנוחה לא הבינו את מעמד הצעת הביטוח ולא הבחינו בין הבנק בו לקחו משכנתא לבין הסוכנות שהציעה להם את הצעת הביטוח אינן מאיינות את הפרת חובת הגילוי ואינן מסבירות מדוע ניתנו תשובות שאינן אמת לשאלון שנשאלו.

במקרה הנוכחי הציגה הנתבעת את חוות דעתו של ד"ר חיים פרלוק, מומחה בתחום החיתום, שמפרט באריכות את בעיותיה הרפואיות של המנוחה וקובע כי "לו ידע כל מבטח סביר את הפרטים הרפואיים המהותיים אשר עולים מתיקה הרפואי של המבוטחת ואותם הסתירה מחברת הביטוח, הרי שתנאי קבלתה לביטוח היו: לביטוח חיים – מסוג ריסק – דחייה". כמו כן הובאו עדים מחברת הביטוח שאישרו כי קיימים מצבים בהם נדחים מבוטחים, ובכלל זה מחלות לב (עמ' 42 לפרוטוקול).

...

בנסיבות אלו, ומשבחר התובע שלא להגיש חוות-דעת חיתומית שתתמוך באפשרות כי המנוחה הייתה מבוטחת חרף מצבה הרפואי, ולוּ בפרמיה גבוהה יותר (סעיף 7(ג) לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981), אין מנוס מדחיית התביעה.

בנסיבות אלו, הואיל והראיות היחידות הובאו מטעם הנתבעת שהציגה חוות דעת חיתומית וראיות המעידות על כך שמבטח סביר לא היה לא היה מתקשר בחוזה, אין מנוס מדחיית התביעה במלואה.

התביעה נדחית.

התובע ישלם לנתבעת שכ"ט והוצאות משפט בסך 16,000 ₪.

התובעת הינה היורשת היחידה של המנוח והיא פנתה למבטחת בבקשה שזו האחרונה תשלם מכוח הפוליסה את יתרת חוב המשכנתא.

משמע מוטלת על המבטחת "אחריות אקטיבית", כדברי כב' הנשיא שמגר בע"א 4819/92 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' ישר, פ"ד מט (2) 749 בעמ' 771: "חברת הביטוח חייבת להסב את תשומת ליבו של המבוטח לתנאי הפוליסה בצורה שתהא מובנת וברורה לו, ולוודא את ערנותו לכך שתוקפה חל רק בהתקיים אותם תנאים." 42.

מאחר והגעתי לכלל מסקנה כי התובע לא סבל ממחלת לב פעילה וכי עובר לתחילת הטיפול הכימוטרפי מצבו הלבבי היה תקין, וגורמי הסיכון עליהם מדבר ד"ר פרלוק לא התקיימו במנוח, כי אז אין אלא לקבוע כי מותו של המנוח נגרם בסבירות גבוהה יותר מסיבוך של מחלת הסרטן ולא מאירוע לבבי נפרד.

יחד עם זאת נראה לי כי במקרה שבפניי אין מקום לקבוע אשם חוזי תורם מצד המנוח שכן סעיף 43 לחוק מחריג באופן ברור את זכותה של מבטחת לקבל כל תרופה מכוח סעיף 7 לחוק, והוא הסעיף שמקנה בסיטואציות מסוימות תרופות שונות למבטחת בעת אי גילוי מצד המבוטח.

...

לסיכום נקודה זו ראיתי לקבוע כי הבנק חב כלפי התובעת הן מכוח חוק הבנקאות והן מכוח עוולות שבפקודת הנזיקין.

סוף דבר 94.

הנתבעות ישלמו לתובעת את הסכומים הבאים: א.סך כל הסכומים ששולמו על חשבון ההלוואה מאז פטירת המנוח ועד היום כשהם נושאי הפרישי הצמדה וריבית כחוק ממועד התשלום של כל תשלום ועד מועד התשלום על-פי פסק הדין בפועל.

רקע ביום 27.10.2010, היתקשר דוד עמוס ז"ל (להלן: המנוח), בעלה המנוח של המבקשת, ורד עמוס, טלפונית, עם חברת הביטוח, ובקש להנפיק פוליסת ביטוח חיים למשכנתא, המהוה בטוחה לסילוק המשכנתא במקרה של פטירה, וזאת בהתאם לדרישת הבנק.

בדו"ח הפטירה שהופק בבית החולים נקבע שסיבות המוות הן דימום מוחי נרחב, אי-ספיקת כליות חמורה והיפוקלמיה, אשר נבעו, בין השאר, מיתר לחץ דם. ביום 19.4.2017 פנה בנם של המנוח והמבקשת לחברת הביטוח באמצעות הדואר האלקטרוני, בעיניין הפוליסה.

זאת, בהתאם לסעיף 7(ג) לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981 (להלן: החוק) המורה כי במקרה של הפרת חובת גילוי, ישולמו תגמולים בשיעור יחסי "שהוא כיחס שבין דמי הביטוח שהיו משתלמים כמקובל אצלו לפי המצב לאמיתו, לבין דמי הביטוח המוסכמים". פסק הדין של בית משפט השלום המבקשת, עמוס, הגישה לבית משפט השלום תביעה להשלמת תגמולי הביטוח, בהתאם לסכום הנקוב פוליסה, ובנוסף, לפצוי בגין עגמת נפש.

כזכור, מטעמים שונים, הורה בית המשפט המחוזי כי המבקשת פטורה מלהשיב את סכום הכסף שכבר שולם לה, ובכך שׂם אותה, במובן מעשי, במקום בו היתה, בהנתן הפרת חובת-הגילוי מכוח סעיף 6(א) (אף בתום לב, ראו אליאס, 371)), ללא הוכחת כוונת מירמה (אכן, ללא כוונת מירמה, תרופת המבטחת היתה לכאורה מתיישנת לפי סעיף 43 לחוק; ואולם, כוונתי לאיזון המהותי המגולם בתשלום תגמולים היחסיים בלבד, בנסיבות של הפרת חובת גילוי ללא כוונת מירמה).

...

זאת, הואיל והמנוח אמנם מסר תשובות שאינן מלאות וכנות, לגבי עניינים מהותיים בהתקשרות בינו לבין חברת הביטוח, ואולם לא מתקיים התנאי בדבר מודעותו של המבוטח לכך שמדובר ב'עניין מהותי': "אין חולק כי תשובותיו של המנוח על שאלת המחלות ושאלת המחלות הקשות, לא היו מלאות וכנות. כמו כן, אין חולק כי העניין הנוגע לשאלות שעסקו במחלות הוא עניין מהותי מנקודת מבטה של כל מבטחת סבירה, לרבות הנתבעת. מוכן אני גם לומר כי דרישת הכתב מולאה [...] אך לא ניתן לומר, שלאור הנסיבות בהן נכרת חוזה הביטוח, המנוח היה מודע, בידיעה של ממש, על אף שלא הוסבר לו כלל, כי השאלות אשר נשאל לעניין המחלות, מהוות עניין מהותי". לאחר מכן, ניגש בית משפט השלום לבחון האם תשובותיו של המנוח, שכאמור לא היו מלאות וכנות, ניתנו 'בכוונת מרמה', באופן השולל לחלוטין את זכאותו לתגמולי הביטוח, בהתאם לסעיף 7 לחוק, ואף מונע, בהתאם לסעיף 8 לחוק, את שלילת התרופות מחברת הביטוח, במקרים המיוחדים המנויים בו. בעניין זה, הסביר בית משפט השלום כי "בבסיסה של כוונת מרמה עומד מניע שלילי של המבוטח להשיג כיסוי ביטוחי, תוך הסתרת נתוניו האמיתיים, מתוך מודעותו לכך שאלמלא הסתירם, עלולה להידחות מועמדותו כמבוטח או קבלתו בעלות גבוהה יותר". בנוסף, הפנה בית משפט השלום לפסיקת בית משפט זה, לפיה הנטל להוכחת כוונת מרמה "מוטל על המבטח, וכרוכה בהוכחת יסודות סובייקטיביים, אשר הוכחתם קשה ביותר [...] ברמת הוכחה גבוהה מהנדרש במשפט אזרחי רגיל". בהמשך קבע בית משפט השלום, כי חברת הביטוח לא הצליחה להוכיח כוונת מרמה, וזאת בשים לב למסקנתו שלעיל, כי המנוח כלל לא ידע שהעניינים עליהם השיב באופן חסר ולא כן, הם אכן עניינים מהותיים.

בענייננו, בית המשפט המחוזי בא לכלל מסקנה כי המנוח הפר את חובת הגילוי, מתוך כוונת מרמה.

לא ניתן גם להתעלם מהתוצאה המאוזנת שאליה הגיע בית המשפט המחוזי, בסופו של דבר.

הבקשה נדחית אפוא בזאת.