הנתבעת שילמה לתובעת תגמולי ביטוח ביתר והיטיבה עם התובעת שעה שצרפה לחישוב ההתאמה את אחוז הנכות המוחלטת בגין פגיעה באותו איבר, בהתאם לתקנות הביטוח הלאומי, ובכך בפועל הכירה בנכות גבוהה יותר ממה שמגיע לה בהתאם לתנאי הפוליסה.
בית המשפט (כב' השופט ארנון דראל) קבע כי הברך הנה חלק מהרגל ולא איבר עצמאי ולפיכך יש לבצע התאמה לסכום הפצוי בגין איבוד מוחלט של רגל בטבלה שבפוליסה:
"איני רואה כל קושי פרשני בפוליסה או כל אי בהירות. הפוליסה קובעת מפורשת את דרך הפעולה כאשר איבר כמו הרגל נפגע באופן חלקי, בין שהמדובר בפגיעה בברך ובין שמדובר בפגיעה בקרסול או בכל חלק אחר של הרגל. ההבחנה שמנסה המערער לעשות ולפיה הברך, הקרסול, הירך או כל חלק אחר של הרגל הוא איבר עצמאי היא הבחנה מלאכותית שאין לה מקום וכך נקבע ובצדק בכל אותם פסקי דין שבהם נותחו הוראות הפוליסה על ידי בתי משפט השלום השונים. אין בפנינו מצב של שתי פרשנויות בעלות משקל שווה שאז יש לבחור את זו המיטיבה עם המבוטח (השווה ע"א 631/83 המגן חברה לביטוח בע"מ נ' מדינת הילדים בע"מ, פ"ד לט (4) 561, 579 (1985); ע"א 4688/02 חזי כהן נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נט (5) 28, 38 (2005)) אלא בפרשנות סבירה אחת".
עוד אפנה לע"א (מחוזי חי') 50577-03-18 הראל חברה לביטוח בע"מ נ' הישאם (02.03.20, להלן: עניין הישאם), שם הכריע בית המשפט בשאלה – כיצד יש לחשב את תגמולי הביטוח על פי הפוליסה – האם לפי אחוזי הנכות שקבע המומחה הרפואי מטעם בית המשפט או לפי אחוזים אלו מתוך האחוז המקסימלי שנקבע בגין הפגיעה באיבר השלם, ממנו נפגע החלק מושא התביעה (ברך מרגל).
ראו לעניין זה דבריו הבאים של בית המשפט המחוזי בעיניין כהן (פסקה 18 לפסק הדין):
"באשר לדרך החישוב – הרואה את הנכות לגבי אובדן רגל בתקנות המל"ל– כבסיס להערכת החלק היחסי המגיע – זו מתחייבת בהנתן כי קביעת הנכות בברך ובקרסול על ידי המומחים נעשתה גם היא לפי אותו מפתח – תקנות המל"ל. אך מתבקש כי הערכת החלק היחסי תיעשה תוך היתחשבות במדד זה".
ראו גם עניין הישאם בפיסקה 24 לפסק הדין:
"בעניינינו, המערערת לא פיצתה את המשיב על פי הפרשנות אותה היא מבקשת לאמץ כאן, אלא ביתר, על פי התיקרה של אחוזי הנכות לפי תקנות המל"ל, אולם בהתאמה (אחוזי הנכות לפי המומחה ביחס לאחוזי הנכות 80% על פי תקנות המל"ל לעומת 40% בפוליסה). הפוליסה לא מזכירה קביעת נכות בהתאם לתקנות אלו או לפי אמת מידה חיצונית לפוליסה, למעט סעיף 5.1.4 לפוליסה המדברת על אחוזי נכות שקבע המומחה הרפואי, אולם אין בכך כדי להביא לפרשנות אחרת של הפוליסה זולת הפרשנות המוצעת על ידי המערערת בעירעור זה. המומחה מטעם בית המשפט נעזר אף הוא בתקנות המל"ל כבסיס להערכת נכותו של המשיב. ויש להדגיש כי המערערת איננה מבקשת החזר של הסכום ששולם ביתר לעומת הפרשנות שהיא גורסת, אולם היא עומדת על כך שאין עליה לשלם יותר ממה ששלמה".
בנסיבות אלה ולאור ההלכה המנחה, לא מצאתי כי נפל פגם בדרך בה חישבה הנתבעת את תגמולי הביטוח המגיעים לתובעת.
...
מנגד, טוענת הנתבעת, כי הפוליסה מזכה את המבוטח בפיצוי בגין נכות צמיתה בשני מקרים: האחד – נכות מוחלטת (בהתאם לסעיף 5.1.2 לנספח) – כאשר במקרה של נכות מוחלטת הנתבעת תשלם סכום ביטוח לפי השיעורים המפורטים בטבלה שבנספח.
נוסף על כך, בנסיבות בהן הנתבעת הטיבה עם התובעת שעה שצירפה לחישוב ההתאמה את הנכות על פי תקנות הביטוח הלאומי ובכך בפועל הכירה בנכות גבוהה יותר (5%) ממה שהגיע לה בהתאם לתנאי הפוליסה (4%), סבורני כי אין זה צודק ונכון להיעתר לבקשת הנתבעת להורות לתובעת להשיב את הסכום ששולם לה ביתר.
על כן, בקשה זו נדחית.
סוף דבר
על יסוד האמור לעיל, דין התביעה – להידחות.
