אחוזי נכות בביטוח לאומי בגין מחלת קדחת ים תיכונית משפחתית (FMF)

רקע עובדתי המערערת, ילידת 1959, חולת FMF הגישה תביעה לגימלת שירותים מיוחדים.

עוד נפסק, כי קביעת דרגת נכות היא בסמכותה של ועדה רפואית ולא בסמכות בית הדין.

משהוחזר עניינו של המערער על ידי בית הדין לועדה לעררים בצרוף הוראות, על הועדה להתייחס אך ורק לאמור בהחלטת בית הדין, ואל לה לועדה להתייחס לנושאים שלא פורטו באותה החלטה ( ראו: דב"ע נא/0-29 מנחם פרנקל - המוסד לביטוח לאומי פד"ע כד' 160).

מסקנות הועדה: "הועדה היתכנסה מתוקף פסד מיום 6.9.19. לפי בקשת ביה"ד, הועדה עיינה במסמך מיום 21.2.15 שבו מצוין טפול רפואי וכתוב שמתקשה לשבת ולעמוד על הרגליים. כמו כן עיינה בסיכום הרפואי מ-7.12.14 ובו מצוין לדברי סובלת מהתקפים רבים הכוללים כאבי רגליים ונפיחות בקרסול לאחר עמידה ממושכת. התקפים כל שבוע בממוצע. בזמן התקפים נזקקת לעזרת הזולת. במסמך מיום 30.10.13 מציין כי מרותקת למיטה לא מסוגלת ללכת בזמן התקף. המסמך ניתן ע"י רופא המשפחה. במסמך מיום 16.10.10 מצוין כי מתקשה בתיפקוד היומיומי. זקוקה לעזרה ביתית. מומלץ על טפול פיזיותטרפי. גב' ביטון סובלת מקדחת ים תיכונית. לדבריה סובלת מהתקפים רבים ותכופים ובזמן התקף לדבריה מרותקת למיטה.

...

לאחר שבחנתי את טענות הצדדים הגעתי לכלל מסקנה כי דין הערעור להתקבל.

לאור כל האמור, עניינה של המערערת יוחזר לוועדה בהרכב אחר אשר תבחן את טענותיה ותקבע את מידת תלותה בעזרת הזולת בהתייחס לתכיפות ההתקפים ולמצבה בשעת ההתקפים.

רק כשנתיים לאחר הגשת התביעה הוא צירף את חוות דעתו של ד"ר יהושע גושן, מומחה ברפואה תעסוקתית לפיה מאז התאונה הוא נמצא באובדן כושר עבודה, ללא קשר למצבו הרפואי הקודם (שכולל תאונת דרכים משנת 2002 שם נפגע בצוארו ובכתף שמאל; אוטם נרחב בשריר הלב הקידמי משנת 2007 שהותיר פגיעה בתיפקוד הלב בחומרה בינונית ותעוקת לב במאמץ, וכשברקע גם מחלת FMF [קדחת ים-תיכונית] מגיל 34).

הנכות המשוקללת הוגדלה ל -100% באמצעות תקנה 15 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז – 1956, המאפשרת להגדיל עד מחצית את הנכות הרפואית בשים לב למקצועו ולגילו של הנפגע (ראו החלטת ועדת העררים, מסמכים 13-16 ל – ת/2 בתיק המוצגים של התובע).

התובע מציין בתצהירו גם את תאונת הדרכים הקודמת, זו שמשנת 2002 שאז נפגע בצוארו, את נכותו הקרדיאלית בשיעור של 25% (כפי שנקבעה על ידי מומחה בית המשפט בתביעת הפיצויים לפי חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל"ה – 1975 שאותה הגיש בגין התאונה נגד מבטח רכבו) [ת"א (מחוזי ת"א) 29156-05-13, להלן: "תיק הפלת"ד"]) ואת מחלת ה – FMF בגינה הוא מטופל תרופתית.

הגם שכך, התיפקוד הלקוי לכאורה כפי שתואר על ידי התובע אינו מונע ממנו לנהוג בג'יפ ולעשות בו שימוש מידי שבועיים בטיולים משפחתיים.

מאחר שידו של התובע נותרה במקומה, והוא יכול להעזר בה בתפקודים משמעותיים כגון אחיזה ביד ימין והפעלת יישומונים בידו השמאלית (כפי שהוא עושה בפועל), נשיאת פריטים שאינם כבדים, נשיאת חפצים קלים בכף ידו, הקלדה ושימוש בעכבר, אזי הנכות שנקבעה במוסד לביטוח לאומי אינה מתאימה למצבו התיפקודי שהוא טוב בהרבה, בלשון המעטה, ממי שידו נקטעה.

סיכום ביניים פוליסת אובדן כושר עבודה נועדה "להבטיח, כי אם יאבד המבוטח את יכולתו לעבוד ולהשתכר למחייתו עקב תאונה או מחלה, תשלם חברת הביטוח למבוטח פיצוי חודשי קבוע. תשלום זה אמור להבטיח למבוטח הכנסה חודשית קבועה, המהוה תחליף להכנסה מעבודה שהיה יכול לבצע אילמלא התאונה או המחלה שבעקבותיהן נשללה יכולתו להישתכר" (ע"א 300/97 חסון נ' שמשון חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נב(5) 746, 757 (1999), להלן "פרשת חסון").

מבחינתה של הנתבעת, טענה ל"אובדן חלקי" מהוה הרחבת חזית אסורה, וגם לגופו של עניין, ובתמצית, היא אינה מקבלת את פרושו של התובע כי אובדן חלקי של כושר עבודה נקבע לפי אחוזי הנכות הרפואית, הא ותו לא, שהרי המילה "נכות" אינה מופיעה בהגדרה.

...

טענה זו נדחית; ממכתב הדחייה עולה כי הנימוק לדחיית דרישתו של התובע לקבלת תגמולי ביטוח היתה כי "מבדיקות ובירורים שנערכו על ידנו בתקופה שבה הנך טוען לאובדן כושר עבודה מלא עולה כי הנך עובד ומתפקד ללא כל מגבלה הנראית לעין. אנו רואים בחומרה נסיון לקבל תגמולי ביטוח שלא כדין ..." (ראו מסמך 10 לת/1 מתאריך 12.6.11) [הדגשה אינה במקור].

סוף דבר התביעה נדחית, למעט סכום של 69,000 ₪ שאותם על הנתבעת לשלם לתובע.

עם סיום התביעה, הנתבעת תשלם לתובע גם את הוצאותיו (על יסוד קבלות).

בית דין איזורי לעבודה בבאר שבע ב"ל 14654-01-18 11 יולי 2018 לפני: כב' סגן הנשיא השופט צבי פרנקל המערערת: ורדה טראבלסי, (ת.ז.-035890649) ע"י ב"כ: עו"ד ניצן הראל המשיב: המוסד לביטוח לאומי, ע"י ב"כ: עו"ד איהאב סעדי פסק דין

המערערת סובלת ממחלת FMF (קדחת ים תיכונית) וכן מטרשת נפוצה ואסטמה.

טענות המערערת בתמצית: טענות המערערת בכתב העירעור כמו גם בדיון שהתקיים ביום 20.6.18 כי הוועדה שגתה בהחלטתה הנן כדלקמן: המערערת סובלת ממחלת ה-FMF בצורה קשה ביותר ולכן שגתה הוועדה עת קבעה לה נכות בשיעור 30% ברמה קלה עד בינונית.

טעתה הועדה הרפואית עת קבעה כי קיים פער בין טענות המערערת לבין יכולתה – המערערת אינה יכולה לתפקד כלל בבית ולא יכולה לבצע פעולות רבות, כאשר בני משפחתה הם המסייעים לה 24 שעות בפעולות משק הבית.

הועדה מפרטת את ליקוייה של המערערת אך אינה דנה באופן עינייני כיצד אלו משפיעים על תיפקודה בבית; על הועדה היה להתייחס למצבי התקף, לטענותיה כי היא שוכבת כל היום ולמסמכים המעידים על תשישות ועייפות אליהם לא התייחסה הועדה; עוד טוענת המערערת כי יש לפסול את הועדה משמדובר בעירעור שלישי לבית הדין, וניתן להבחין כי הועדה נעולה בדעתה, כאשר איננה מקיימת את הוראות פסק הדין אשר קבע כי "הועדה לא התייחסה לתלונות המערערת לפיהן היא שוכבת כל היום ויושבת קצת", וכן כי "הועדה לא התייחסה ליכולת המערערת לבצע פעולות משק הבית בזמן התקף FMF על רקע תכיפות ההתקפים ולעניין זה הסתפקה בקביעה כללית שלפיה אין תעוד על אשפוזים ופניות לחדר מיון", כי היא נידרשת לתמיכה באדם בהליכה ועל כן לא ברור כיצד הועדה קבעה כי המערערת "מסוגלת לבצע בישול קל, סידור קל של הבית כשפעולות אלו דורשות עמידה". לאור פסקי הדין המחזיר היה על הועדה לנמק ולפרט ביחס לדרגת תיפקודה על רקע מחלותיה הן באופן פרטני והן באופן מיצטבר – דבר אשר הועדה לא עשתה, כאשר הוועדה חוזרת על אותו נימוק כללי לפיו לא מצאה תעוד על אשפוזים ופניות לחדר מיון וכן שבה וחוזרת על יכולתה של המערערת לכאורה לבצע בישול קל, סידור קל – על אף כי בפסק הדין נקבע כי קביעה זו אינה ברורה כאשר המערערת נידרשת לתמיכת אדם בהליכה.

הועדה עשתה כן, פירטה כל ליקוי וליקוי ובחנה אותו ואת השפעתו וכן מסמכים רפואיים הקשורים לאותו ליקוי – ובכך קיימה את פסק הדין; עיקר ליקוייה של המערערת הם במצב הנפשי והועדה מתייחסת לכך וקובעת כי עיקר ההשפעה של כך הוא ביוזמה ובהתמדה ובאשר לפן האורתופדי הועדה מפרטת כי אין מסמכים המראים על פגיעה כאמור; הועדה קובעת בנגוד לטענת המערערת כי ישנה אפשרות לבישול קל וסידור קל ולכן קובעת כי המערערת לא איבדה לחלוטין את כושר הפעולה שלה, כאשר מדובר בקביעה מקצועית שאין להתערב בה; קיימת הלימה בין דרגת הנכות הרפואית שנקבעה למערערת לבין דרגת אי הכושר ועל כן אין חובת הנמקה מוגברת ודי בנימוקי הועדה, כאשר הוועדה מפרטת את ההשפעה של כל הליקויים; הועדה פעלה בהתאם להוראה האופרטיבית של פסק הדין המחזיר השני אשר הורה לועדה לקיים אחר פסק הדין המחזיר הראשון.

...

לאחר שעיינתי בטענות הצדדים ובחומר שלפניי הגעתי לכלל מסקנה כי יש להחזיר את עניינה של המערערת לוועדה בהרכב אחר.

כך למשל מציינת הועדה כי מחלת האסטמה של המערערת משפיעה על כושרה לתפקד בחומרה קלה – כאשר המדובר במסקנה ולא בהנמקה.

לאור כל האמור לעיל, יוחזר עניינה של המערערת לוועדה בהרכב אחר, על מנת שתדון בערר המערערת מחדש.