אובדן כושר עבודה: טרשת נפוצה

משהתובע ביקש למחוק את הסעד הנוסף שנתבע על ידו- הפרת החובה לבטח את התובע בביטוח פנסיוני כדין והנזק שניגרם בשל כך בהתאם לחוות הדעת אקטוארית – וזאת מאחר וטרם התגבש בשלב זה שכן מחלתו, טרשת נפוצה, לא הביאה אותו למצב של אובדן כושר עבודה אשר עשוי לזכותו בגימלה ונעתרנו לבקשתו כאמור, מצאנו כי בנסיבות הליך זה יש מקום ליתן לתובע היתר לפיצול סעדים ביחס לסעד 'הפרת החובה לבטח את התובע בביטוח פנסיוני כדין והנזק שניגרם בשל כך בהתאם לחוות הדעת אקטוארית'.

...

לא מצאנו לנכון לדון בטענת התובע כי הפוליסה בחברת הביטוח הפניקס פחותה ביחס לפוליסה בחברת הביטוח מנורה.

משהתובע ביקש למחוק את הסעד הנוסף שנתבע על ידו- הפרת החובה לבטח את התובע בביטוח פנסיוני כדין והנזק שנגרם בשל כך בהתאם לחוות הדעת אקטוארית – וזאת מאחר וטרם התגבש בשלב זה שכן מחלתו, טרשת נפוצה, לא הביאה אותו למצב של אובדן כושר עבודה אשר עשוי לזכותו בגמלה ונעתרנו לבקשתו כאמור, מצאנו כי בנסיבות הליך זה יש מקום ליתן לתובע היתר לפיצול סעדים ביחס לסעד 'הפרת החובה לבטח את התובע בביטוח פנסיוני כדין והנזק שנגרם בשל כך בהתאם לחוות הדעת אקטוארית'.

בנסיבות העניין מצאנו לקבוע שכל צד יישא בהוצאותיו.

הבעיות הרפואיות אשר גרמו לאובדן כושר עבודה כלומר הטרשת הנפוצה, ההפרעות הנפשיות, הבעיות האורתופדיות והסוכרת לא היו קיימים לפני חודש 1/2012.

...

התובעת לעניין זה, טוענת התובעת שהנתבעת לא הוכיחה את טענתה כי תביעה שהתובעת הייתה מגישה לפנסיית נכות, עקב אבדן כושרה להשתכר בשל מחלותיה, הייתה נדחית על ידי קרן הפנסיה.

סוף דבר התביעה מתקבלת ברובה.

הנתבעת תשלם לתובעת את הסכומים הבאים: הפסד פנסיית נכות – 488,400 ₪, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית מיום 18.5.20 (מועד הגשת חוות דעתו של ד"ר תמיר) עד לתשלום בפועל.

הנתבעת תשלם לתובעת הוצאות ושכר טירחת עורך דין בסך 30,000 ₪.

במכתבים ממרכז לטרשת נפוצה בי"ח שיבא אחרון מ 10/3/21 ד"ר שלמה פלכטר שלדעתו בדיקה נוירולוגית תקינה מציין איבחנה של כאב ראש ללא המלצה לטפול.

על גבי מיסמכי חברת הביטוח אשר צורפו צויין, כי עליה להגיש תעוד רפואי עדכני על המשך אבדן כושר העבודה, הא ותו לא. למותר לציין, כי הציטוט שהמערערת הביאה מפסק הדין בדב"ע נה 12-0 קנטרוביץ נ' המוסד לביטוח לאומי פ"ד לא (1998) 584 אינו עוסק בשיפור עמדות מול חברות ביטוח פרטיות המונעות משיקולים מסחריים וחוזיים, אלא במיצוי זכויות על-פי חוק מול גופים ציבורים אחרים וזכויות המהוות חלק מסל רווחה המוענק לנזקקים.

...

המשיב טוען כי יש לדחות את הערעור על הסף שכן הוגש ביום 5.9.2021, בחלוף חמישה חודשים ממועד משלוח החלטת הוועדה אל המערערת ביום 5.4.2021.

לאחר ששקלתי את טענות הצדדים מצאתי כי יש לדחות את הערעור, וזאת מהנימוקים שאפרט להלן.

סוף דבר – הערעור נדחה.

במכתב המבקשת מיום 8.2.2020 לבא כוחה של המשיבה צוין כי "על פי רישומים אובחנה מרשתך עם מחלת טרשת נפוצה על פי בדיקת הדמיה בחודש 7.2014, סבלה בין היתר, מבעיות ראיה (OPTIC NEURITIS), אושפזה במחלקה הנוירולוגית, הופנתה מספר פעמים לבדיקת MRI, סבלה מטשטוש ראיה וכאבים באיזור עין שמאל, חשה תחושת נימול בפגה [צ"ל – גפה. ר"פ] העליונה הימנית, סמוך לעשיית הביטוח הופנתה שוב לבדיקת MRI". המבקשת דחתה לפיכך את תביעת המשיבה עקב הפרת חובת הגילוי לפי סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א – 1981 (להלן – חוק חוזה הביטוח) והודיעה על ביטול הכסוי הבטוחי לאובדן כושר עבודה בהתאם לסעיפים 7(ג) ו – 16 לחוק חוזה הביטוח.

...

דיון והכרעה לאחר עיון בכלל החומר בתיק, לפסק הדין של בית הדין האזורי ולטענות הצדדים, הגעתי למסקנה שיש להיעתר לבקשה ולעכב את ביצועו של פסק הדין.

סוף דבר – הבקשה לעיכוב ביצוע מתקבלת בעיקרה, למעט החיוב בהוצאות משפט.

לא זו בלבד שהמומחה לא נחקר על הדברים, אלא שבדיון בפנינו ציין בא כוח המשיבה בהגינותו כי "לשאלת בית הדין כי בחוות הדעת החיתומית נקבע שאם מדובר בטרשת נפוצה, ואם הגב' היתה עושה את הבדיקות היא היתה מתקבלת לביטוח חיים למקרה של 100 אחוז ולא [מתקבלת – ר.פ] לאובדן כושר עבודה אני משיב שאין לי מחלוקת על החלק הזה בחוות הדעת", הגם שבהמשך טען כי בנגוד לקביעה המפורשת בחוות דעת המומחה כי "אני רוצה לחדד את תשובתי, אילו התובעת היתה מציינת שבשנת 2014 קיבלה הפניה ל - MRI בגלל דלקת בעצב העין שלא בוצעה, חברת הביטוח היתה חותמת על הפוליסה בצורה ברורה מוחלטת ואין לי ספק על כך". כמובהר לעיל המומחה, שעל ניסיונו ומומחיותו שפורטו בהרחבה בחוות הדעת לא חלקה המשיבה, לא נחקר על הקביעה בחוות דעתו לפיה המשיבה לא היתה מתקבלת על ידי מבטח סביר לביטוח אובדן כושר עבודה ("דחייה") אילו היתה מדווחת על בעיות במערכת הראיה ("מבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה, אף בדמי ביטוח מרובים יותר, אילו ידע את המצב לאמיתו" כלשון סעיף 7(ב)(2) לחוק) ולא הוצגה חוות דעת נגדית מטעמה של המשיבה.

...

הערה דיונית בשולי הדברים נבהיר כי מצאנו טעם רב בטענותיה הדיוניות של המערערת.

סוף דבר – הערעור מתקבל כמפורט בסעיף 64 לפסק דיננו.

לנוכח מצב המשיבה מצאנו שלא לעשות צו להוצאות בערעור.