אובדן כושר עבודה על רקע פסיכיאטרי

מומחה הנתבעת סיכם את חוות דעתו וקבע כי אינו מקבל את קביעת ד"ר חיימוף באשר לקיומה של בעיה וסטיבולארית שמתבטאת בסחרחרות אך יחד עם זאת קבע: "לאחר עיון במסמכים הרפואיים אשר עמדו לרשותי, ובדיקתי, להערכתי נותרה לנ"ל נכות צמיתה בגין טינטון בשיעור של 10% בהתאם לסעיף 72(4)(ד)II לתקנות המל"ל עקב התאונה הנדונה." משאלו היו ממצאיו קבע לצורך אותה תביעה לאובדן כושר עבודה כי אין אובדן כושר עבודה על רקע אף אוזן גרון.

ביום 25.12.19, לאחר שהתקבלה החלטת המל"ל שדחתה את טענות המבקש לנכות בתחום א.א.ג ונוירולוגיה (אך קיבלה את טענתו לנכות פסיכיאטרית), הגיש המבקש בקשה להבאת ראיות לסתור את קביעת המל"ל. בבקשה הסתמך על חוות הדעת שניתנו במסגרת התביעה לאובדן כושר עבודה וכן על מאמר שמכוחו ביקש ללמוד כי תלונות מסוג זה של טינטון יכולות לבוא בעקבות חבלה מסוג צליפת שוט שממנה סבל המבקש בתאונה.

...

גם רופאי הוועדה הרפואית במל"ל ציינו בנימוס כי המבקש עושה ניסיונות לשבש את הבדיקה הרפואית והנכות שנקבעה בסופו של דבר נקבעה תחת ספק רב. עוד היא טוענת כי המבקש לא העלה את טענתו כי הוא סובל מטנטון וסחרחורות אלא בשלב מאוחר.

זאת מאחר וכבר ב - 8.12.15 ידע כי המומחה בתחום א.א.ג, במסגרת הוועדה הרפואית, קבע: "הועדה אינה רואה קשר סיבתי בין תלונותיו לתאונה הנידונה". ככל שהמבקש סובל מסחרחורות וטנטון היה עליו מיד עם הגשת התביעה לבית משפט קמא לפנות בבקשה להבאת ראיות לסתור את קביעת המל"ל. יחד עם זאת אין בידי לקבל את טענת המשיב כי יש ללמוד מן העובדה שבעת הגשת הבקשה לקביעת נכות עבודה במל"ל לא טען המבקש לסחרחורות וטנטון.

מכל המקובץ ראיתי לקבל את הבקשה בחלקה הנוגע לתחום א.א.ג. בתחום זה הוצגו ראיות לסתור את קביעת המל"ל ועל כן זכאי המבקש כי ימונה מומחה בתחום זה לבדיקתו והערכה האם נותרה נכות בתחום זה כתוצאה מהתאונה נשוא התביעה בבית משפט קמא.

מטעם הנתבעת הוגשה חוות דעתו של ד"ר לייקין יבגני אשר נערכה ביום 4.7.17 ובמסקנותיו סיכם המומחה כך – " נוכח מצבו הבריאותי כעת ולאחר עיון בכלל מסמכיו הרפואיים אני נוטה להסכים עקרונית עם קביעתה של הוועדה לעניין כושר הישתכרות של ביטוח לאומי. הריני קובע כי מר גולדשטיין נמצא במצב של אובדן כושר עבודה חלקי בשיעור 60% לעיסוקו בניהול העסק שבבעלותו או בכל עיסוק סביר אחר, אשר העבודה בו מתבצעת בעיקר בישיבה ואינה כרוכה במאמצים פיזיים משמעותיים כגון פקיד, נציג שירות או משווק טלפוני. סביר להניח שזה היה מצבו החל מ-31/12/13 ואילך. מאחר ומחלתו של מר גולדשטיין בעלת מהלך פרוגרסיבי, אין לשלול הידרדרות נוספת הדרגתית במצבו. על כן יש מקום לחזור להערכה זו בעוד שנתיים בכפוף לאסמכתא רפואית עדכנית." על רקע בדיקת התובע על ידי ד"ר רבינוביץ, הגישה הנתבעת חוות דעת מטעם ד"ר פפר בתחום הפסיכיאטרי (ת/3).

...

הנתבעת טענה במסגרת כתב ההגנה כי דין התביעה להידחות מטעמים שונים, לרבות העובדה שהתובע כשיר לעסוק בעיסוקו ואין במצבו הרפואי כדי לענות על הגדרות הפוליסה המקנות זכות לתגמולים בגין אובדן כושר עבודה.

שניהם מגיעים למסקנה כי יש בדבר ליצור קשיי הליכה אצל התובע באופן המשפיע, בין יתר הגורמים, על כושר עבודתו.

אני מקבלת את טענת הנתבעת לעניין זה. כפי שנקבע לגבי החודשים שמיום הגשת התביעה ועד עתה, יהיה על התובע להעלות דרישה נוספת לעניין כל תקופה עתידית בהליך נפרד, אך יש לקוות כי ההכרעה דנן תחסוך מהצדדים התדיינות נוספת, ככל שתידרש, גם בעתיד.

סוף דבר בהתאם לאמור לעיל, אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובע סכום של 101,202 ₪ בתוספת הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום 15.8.14 ועד למועד התשלום בפועל ובתוספת החזר הוצאות מומחים בסך 15,503 ₪ בתוספת ריבית כחוק מיום ביצוע התשלום ועד להחזר בפועל, בתוספת מחצית אגרת משפט ששילם התובע (על פי קבלה שתוצג) ובתוספת שכר טרחת עו"ד בסך כולל של 20,000 ₪.

בעדותו, אישר ד"ר פרישמן כי יתכן וקבלתו של התובע לביטוח הייתה מבוצעת בתנאים: "השאלה האם כשכל המידע הזה עומד בפני באיזה תנאים הייתי מקבל את המבוטח. פה כבר ניכנס הפן הסובייקטיבי, כי אנו הולכים להנחיות החיתום הן לא מתייחסות לעבר, אלא שואלות רק שנה כן, שנה לא. יחד עם זאת, בנסיבות האלה יכול להיות שאני כחתם מנוסה כן הייתי מתייחס לעבר, ואז או שהייתי מבקש תוספת פרמיה על הסיכון העודף, או שהייתי מחריג מצב של אובדן כושר עבודה על רקע נפשי. למרות שאני חוזר ואומר, הנחיות החיתום נטו – לא מובילות אותנו לשם." (ע' 60, ש' 31-36) וכן: "אני הייתי מציע במקרה הזה לקבל אותו לביטוח עם החרגה לאובדן כושר עבודה על רקע נפשי ועל רקע הסיבוכים על שימוש בסמים." (ע' 61, ש' 11-13) מורם מהאמור עד כה כי הנתבעת לא הוכיחה מה היה הבסיס עליו השתיתה את החלטתה כי לא הייתה מבטחת את התובע לו היה המידע במלואו בפניה (כגון מדיניות, תנאי חיתום, מקרים אחרים וכו').

ערה אני לעדותו של פרופ' קרסיק, לפיה עברו הפלילי של התובע בצירוף עברו הפסיכיאטרי "הופכים אותו לסיכון כזה שחברת הביטוח לא תיקח אותו לאובדן כושר עבודה, ייתכן שלכיסויים אחרים כן" (ע' 116, ש' 5-10), עם זאת לא הבהיר פרופ' קרסיק מדוע עבר פלילי משליך על ביטוח מסוג אובדן כושר עבודה, וממילא לא הוכיח כי הסבירות לאובדן כושר עבודה עולה בבני אדם בעלי רקע פלילי.

...

לא מצאתי כי יש לחייב את הנתבעת בריבית מיוחדת כאמור בסעיף 28א' לחוק חוזה הביטוח, שכן לא הוכח כי הנתבעת לא שילמה את דמי הביטוח בחוסר תום לב, כמו גם לא הוכח כי תגמולי הביטוח לא היו שנויים במחלוקת בתום לב. אשר על כן, תשלם הנתבעת לתובע פיצויים בגין אבדן כושר עבודה לעבר בהתאם לחישוב הבא: 97 חודשים (החל מיום 22.11.2012 ועד היום), בניכוי תקופת המתנה של שלושה חודשים – 94 חודשים * 4,500 ₪ לחודש – סך הכל 423,000 ₪, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית.

י – סופו של דבר מורם מהאמור עד כה כי התביעה מתקבלת.

הנתבעת תשלם לתובע את הסכומים הבאים: תגמולים בגין נכות רפואית קבועה בסכום של 52,500 ₪ בצרוף הצמדה וריבית מיום 22.11.2012 ועד ליום התשלום המלא בפועל.

למרות שד"ר פלד הוא פסיכיאטר ראה לתת מסקנה שלא בתחום מומחיותו וקבע כי התובע לא נמצא באבדן כושר עבודה על רקע פסיכיאטרי נפשי.

...

לכן דין התביעה להיתקבל.

הנתבעת תשלם לתובע סך של 30,300 ₪ סכום זה יהיה צמוד למדד וישא ריבית חוקית מיום הגשת התביעה-30/8/04 ועד לתשלומו המלא בפועל.

בנוסף לכך תשלם הנתבעת לתובע הוצאות אליהן יתוסף שכ"ט עו"ד בשיעור של 6,000 ש"ח בתוספת הסכום השווה למע"מ. ניתן היום (29/03/2007) בהיעדר הצדדים

" מחוות הדעת החיתומית מטעם הנתבעת כאמור לעיל עולה שהתובעת היתה נדחית מכיסוי לביטוח אובדן כושר עבודה על רקע הבעיות הנוירולוגיות ו/או הבעיות הפסיכיאטריות בלבד. עולה איפוא, כי אין טענה מצד המומחה בתחום החיתום מטעם הנתבעת, שהבעיות הנוספות שלא גולו לרבות בעיות הגב היו גורמות לדחיית פניית התובעת לכסוי בטוחי.

...

נוכח המועדים השונים הרשומים במסמכים הרפואיים, איני מקבל את טענת הנתבעת, כי התופעה החלה בטרם חתימת התובעת על הצהרות הבריאות.

לפיכך, התביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין חודשים אלה נדחית.

לפיכך, יועמד בסיס הפצוי לפי המשכורת החודשית כמפורט בפוליסה בסך של 10,580 ש"ח. לסיום לאור כל האמור לעיל, התביעה מתקבלת בחלקה.

הנתבעת תשלם לתובעת פיצוי חודשי מובטח על פי הוראות הפוליסה בסך של 10,580 ₪ X 75%, כלומר סך של 7,935 ₪ לכל חודש בתקופה שבין יולי 2005 ועד מאי 2006.