אבחנה ראשונית בתקופת אכשרה: עיתוי תשלום תגמולי ביטוח בריאות

האם איבחנה ראשונה במהלך תקופת האכשרה של מחלה הנמנית על המחלות המוגדרות כ"מקרה ביטוח" בפוליסת בריאות, תפטור את המבטחת מתשלום תגמולי הביטוח, או שמא חובת התשלום תיגזר מעיתוי האבחנה הסופית של המחלה.

...

לאור מסקנה זו, יש תחולה ל"חריג תקופת האכשרה", ולפיכך קמה לנתבעת חובה לתשלום תגמולי ביטוח על-פי הפוליסה.

הכרעה משהוכיחה הנתבעת שמתקיים "חריג תקופת האכשרה", דין התביעה להידחות.

אשר על כן, הנני דוחה את התביעה ומחייב את התובע לשלם לנתבעת שכר טרחת עורך-דין בסך כולל של 15,000 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה למדד וריבית כחוק.

בין המחלות המפורטות בסעיף 2 לפרק ו' נכללת גם: "נוון שרירים מסוג ALS - עדות לפגיעה בנוירון המוטורי העליון והתחתון במערכת העצבים הפירימידלית, הנתמכת בבדיקת EMG אופיינית המוכיחה דנרבציה מפושטת, מיתקדמת ומחמירה על פני שלושה חודשים. האבחנה תקבע על-ידי רופא מומחה" (פרק ו', סעיף 2.8).

ביום 16.5.2018 הגישה התובעת תביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין מחלת המיאסטניה גראביס ממנה היא סובלת.

בבקשתה טענה התובעת כי כעולה מהפוליסה שהומצאה לה, היא זכאית לתגמולי ביטוח מכוח סעיף 2.29 לפרק ו' לפוליסה העוסק בנכות צמיתה ומצב סיעודי כדלקמן: "מצב סיעודי כהגדרתו בחוזר מפקח 2003.9, או נכות צמיתה עקב תאונה או מחלה שאינה מצוינת לעיל, שארעה או התגלתה לראשונה במהלך תקופת הביטוח, בשיעור של לפחות 50% לפי הגדרתו הביטוח הלאומי (למעט תקנה 15). למרות האמור לעיל נכות זמנית לתקופה העולה על שנתיים תיחשב כנכות צמיתה. מובהר כי אם נקבעה למבוטח נכות מהמוסד לביטוח לאומי בטרם אושרה התביעה על-ידי המבטח, תחייב קביעה זו לגבי זכאותו על פי סעיף זה, למעט קביעה של אחוזי נכות בגין 'תקנת מיקצוע' (תקנה 15)". לבקשה צורפה החלטת המוסד לביטוח לאומי לפיו נקבעה לתובעת ביום 1.5.2018 נכות רפואית צמיתה בשיעור 68%.

אשר לעיתוי הגשת הבקשה טענה התובעת כי זו הוגשה לאחר שהומצאה לה הפוליסה.

...

על בסיס פרוטוקול הוועדה הרפואית ביקשה הנתבעת להוסיף כי דין הבקשה לתיקון כתב התביעה להידחות אף מהטעם כי יש בתיקון המבוקש בכדי לפגוע באפשרותה לטעון להתיישנות התביעה בשים לב לכך שחלפו למעלה משלוש שנים ממועד מקרה הביטוח (סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981).

בשים לב לכך שכתב התביעה המתוקן עוסק בעילת תביעה חדשה, לשלב הדיוני בו הוגשה הבקשה (לאחר שנתיים וחצי בהן נדונה התביעה, לרבות ערעור לבית המשפט המחוזי על קביעת בית המשפט בתיק מקביל), לאפשרות שיש ליתן לנתבעת לשקול ולבדוק את תביעתה של התובעת בטרם הפנייה לבית המשפט, אני קובעת כי הדיון בתביעה מוצה ואין להתיר את התיקון כמבוקש.

אשר על כן אני מורה על מחיקת התביעה.

התובע לא ציין עובדות אלו בהצהרת הבריאות ולכן הנתבעת סבורה כי היא פטורה מתשלום מתגמולי ביטוח.

בנוגע לעיתוי הגשת הבקשה, סבורה הנתבעת כי אין בו כדי לפגוע בתובע, שכן לאחר התיקון היא תבקש להגיש חוות דעת חיתומית בסוגיה, והתובע ממילא יוכל להגיש חוות דעת נגדית.

לטענתה התובע נימנע מלהצהיר, בהצהרת הבריאות עליה חתם ביום 21.10.13 על אודות מצב רפואי קודם משנת 2008 (דיכאון) ובשנת 2012 (תלונות אודות בעיות תנועה ותחושה ביד ימין, רעד, חולשה ברגל ואבחנה כחולה פארקינסון).

רבות נכתב בפסיקת בתי המשפט בנוגע להנחית המפקח על הביטוח מיום 9.12.98, הקובעת כי, חברת הביטוח חייבת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו של מבוטח בהזדמנות הראשונה, שאם לא כן, לא תוכל להעלות במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אשר היה בידה להעלות קודם לכן (להלן "ההנחיה הראשונה").

...

אוסיף ואציין, רק למען הסדר הטוב, שלו סברתי שמכתב הדחיה אינו מונע מהנתבעת להעלות טענות אלו, הייתי נעתרת לבקשה תוך חיוב בהוצאות ממשיות.

אמנם הבקשה הוגשה בשלב מתקדם של ההליך, לאחר שהוגשו ראיות והתיק נקבע להוכחות לחודש נובמבר 2018, אולם בהתחשב במועד האמור, בהתחשב בטענות הנתבעת אשר נתמכות בתצהיר (בהליך ביניים אין הכרח שההצהרה תהא מידיעה אישית) ובהתחשב בכך שעסקינן בטענת הגנה מהותית שאי מתן אפשרות להעלותה מחמת האיחור עלול לגרום עוול למבקשת, הייתי נעתרת לבקשה, תוך קציבת מועדים להגשת השלמת ראיות ללא צורך בדחיית ישיבות ההוכחות.

יחד עם זאת, מאחר שסבורני שהנתבעת אינה רשאית להעלות טענת הגנה זו, נוכח נוסח מכתב הדחיה, אני מורה על דחיית הבקשה מטעם זה. סיכום נוכח כל האמור לעיל, דין הבקשה להידחות.

בחודש מאי 2016, בסמוך לאחר סיום העסקתה, אובחנה המנוחה כחולה בסרטן מסוג לוקמיה.

כן נקבע כי למעסיקה הייתה אפשרות מעשית לבטח את המנוחה בקרן פנסיה וכי "ניתן להניח בסבירות גבוהה, כי כימעט בכל קרן לו המנוחה הייתה מבוטחת בה, היא הייתה זכאית לכסוי בגין נכותה, וכך גם שאריה". בית הדין האיזורי הוסיף ודחה טענות שונות שהעלתה המעסיקה לראשונה בסיכומיה וקבע כי המדובר בהרחבת חזית ובטענות היפותטיות, כך, למשל, הטענה כי גם אילו הייתה המעסיקה מבטחת את המנוחה עם תחילת עבודתה לא הייתה המנוחה זוכה לכסוי בטוחי בשל מצבה הרפואי או משום שלא צברה את תקופת האכשרה הנדרשת.

כך, בין היתר, טענת המעסיקה כי לאור היתנהלות המנוחה והעדפתה הגורפת לקבל כספים במזומן, חלף ביצוע הפקדות לקרן פנסיה, סביר כי הייתה המנוחה בוחרת מלכתחילה מוצר פנסיוני שאינו כולל מרכיב בטוחי לקיצבת שארים ונכות; כלל לא הוכחה אפשרות ביטוחה הפנסיוני של המנוחה בתקופה הרלוואנטית נוכח מצבה הרפואי באותה עת אשר לא הוכח; אף אם ניתן היה לבטח את המנוחה בעת עבודתה אצל המעסיקה, במועד פרוץ מחלתה טרם חלפה תקופת האכשרה הנדרשת לרכישת זכאות לפנסיית נכות או שארים; יש לחשב את גובה הפצוי בגין אובדן הפנסיה לפי שני שליש מהשכר שקבלה המנוחה בפועל בגלל שהמנוחה לא הפקידה את חלקה לקרן פנסיה בזמן אמת; הבן הצעיר אינו בעל דין חוקי בתביעה משום שבעת הגשת התביעה טרם מונה לו אפוטרופוס וטרם אומץ רשמית על ידי בן הזוג לשעבר ואף לא הוכח כי הוא בנה הביולוגי של המנוחה.

כפי שהובהר בהליך הקודם אין כל בסיס לטענה, שהרי ניזקו של העובד הוא של הפסד הפנסיה שהיה זכאי לה אילו הועברו דמי הגמולים במלואם כפי חובת המעסיק.

טענות לעניין הקף החבות הפנסיונית ואופן חישובה שלא עלו בהליך המקביל הפחתת קיצבאות המוסד לביטוח לאומי – המעסיקה טענה כי יש להפחית מהפצוי למשיבים את שווין של קיצבאות הנכות והשאירים ששולמו על ידי המוסד לביטוח לאומי למנוחה (נכות) ולמשיבים או מי מהם (שאירים).

נציין, כי המעסיקה לא הציגה כל אסמכתא על עתוי ביצוע הזמנת המלון, לא צוין מה עלה בגורל האורחים שהוזמנו לטענה לחוג בביתה את ליל הסדר ולא הוצגה כל ראיה כי אירוח ליל הסדר בוטל ובוצעה הוצאה כה גבוהה (למעלה מפי מאה מעלות יום עבודה של המנוחה) אך משום שהמנוחה לא הגיעה שלושה ימים לפני ערב החג לארבע שעות ניקיון.

...

בהיבט המשפטי, מצאנו טעם רב בעריכת תחשיב על בסיס נוסחאות קרן הפנסיה שבה מספר העמיתים הרב ביותר.

הנה כי כן, דין הטענה, שלא עלתה בכתב ההגנה ובסיכומים בבית הדין האזורי, להידחות.

סוף דבר – הערעור נדחה.

התובעת תמכה תביעתה בחוות דעת מומחה תעסוקתי, ד"ר ברוך סגל, אשר איבחן אותה כמי שסובלת מדכאון מג'ורי עם פגיעה תפקודית קשה, וקבע כי היא איבדה את כושר עבודתה לצמיתות וזאת בשיעור של 100%.

זאת נטען מאחר והתביעה הוגשה בהסתמך על פוליסת ביטוח מנהלים שמספרה 3421326, הכוללת בין היתר, כסוי בטוחי לתשלום תגמולי ביטוח במקרה של אובדן כושר עבודה וכיסוי בטוחי לשיחרור מתשלום פרמיות במקרה של אובדן כושר עבודה.

המבקשת הסבירה את עתוי הגשת הבקשה רק עתה, שעה שהתיק מיתנהל ממרץ 2022, בכך שצריך היה למצות את הליך הגישור אשר היתנהל בין הצדדים.

ועוד: "פרשנות המאפשרת הכללתן של כלל תביעותיהם של עובדים ומעסיקים נגד קופות הגמל, בלא תלות באופיה של המחלוקת או בסוג הקופה, בגדרי סמכותם של בתי הדין לעבודה, מתיישבת עם לשון סעיף 24(א)(3) לחוק בית הדין לעבודה כמו גם עם תכליתם של בתי הדין לעבודה כפי שהוצגה מעלה. הלוא הם העוסקים בתחום הבטחון הסוצאלי במובנו הרחב, ובהם יושבים שופטים מקצועיים ונציגי ציבור הצוברים מומחיות מיוחדת לעניין. פרשנות זו מעצבת כלל אחיד וברור, אשר יוביל – דומה – לחסכון בהתדיינויות ובזמן שפוטי וימנע כל מה שמערכת שיפוטית הוגנת ותכליתית תצפה להמנע הימנו... מערך קופות הגמל, על כלל היבטיו ואפשרויותיו הביטוחיות, וחיוניותו העצומה לרווחת האדם העובד, נועד בראש וראשונה לשמר את ביטחונו הסוצאלי של המבוטח ולהבטיח את רמת חייו ברגעי משבר ולעת פרישה". (פסקה ל"ג).

לא נעלמה מעיני כי גם כנגד המבקשת כאן נטענו טענות לרשלנות בנסוח שאלון הבריאות, אי היתחשבות בעובדה כי הוצהר בעבר כי התובעת סבלה מסרטן השד ובהעדר פקוח מצדה על הנתבעת 1 כסוכנות ביטוח.

...

עובדת הכללתן של טענות לרשלנות כנגד המבטחת איננה משנה מסקנתי זו ואין בידי לקבל טענת התובעת לתחולת הסיפא שבסעיף 24 (א) (1) לחוק בית-הדין לעבודה לפיה, סמכותו של בית-הדין נפרסת על "תובענות בין עובד או חליפו למעסיק או חליפו שעילתן ביחסי עבודה, לרבות השאלה בדבר עצם קיום יחסי עבודה ולמעט תובענה שעילתה בפקודת הנזיקין [נוסח חדש]". לא זו אף זו שטענות התובעת לרשלנות כלפי המבטחת הינן שוליות ביחס לטענותיה לחיוב בתשלום מכוח הפוליסה, כבר נפסק בעבר כך: "עילת התביעה המהותית נגד הקרן אינה עילה נזיקית שנובעת מתוך חובת זהירות אלה עילה הנובעת מהיחסים החוזיים-מסחריים בין הצדדים, ובשל מהות הקרן כקרן שנועדה ליתן מענה לביטחון סוציאלי של העמית ביום פקודה, יום פרישתו או חלילה, כפי שארע במקרה זה, ביום פטירתו. הנני סבורה כי עטיפה נוספת של הטענות במונחי "רשלנות" הינה מלאכותית ולכל היותר טפלה ואין בכוחה לשנות סמכות שהוקנתה באופן ייחודי לבית הדין לעבודה" (ראו: ת"א (ת"א) 41499-01-19 אפרת אליעזר נ' מגדל מקפת קרנות פנסיה וקופות גמל בע"מ (פורסם בנבו, 03.10.2019)).

אשר על כן, נוכח כל המפורט לעיל, ובהתאם לסמכות המסורה לבית-המשפט לפי סעיף 79 לחוק [נוסח משולב], תשמ"ד – 1984, אני מורה כי התביעה כנגד הנתבעת מס' 2 תועבר לידון לפני בית הדין האזורי לעבודה בחיפה.

המזכירות תמציא עותק החלטתי לצדדים.